Top 10 Arsyet Kërkesat Get Mohuar

Kuptimi i arsyeve pse kërkesat mjekësore mohohen nga siguruesit mund të ndihmojnë në kufizimin e numrit të mohimeve që zyra juaj mjekësore merr. Mënyra e vetme për t'i parandaluar ata është që të jenë të vetëdijshëm për atë që ata janë.

1 -

Informacioni i gabuar i identifikimit të pacientit

Është e rëndësishme të paraqisni një kërkesë mjekësore me informacione të sakta identifikimi të pacientit. Pa këtë informacion përkatës, plani i sigurimit shëndetësor nuk mund të identifikojë pacientin për të bërë pagesën ose për të aplikuar informacionin e kërkesës është aplikuar në llogarinë e duhur të sigurimit shëndetësor të pacientit.

Disa nga gabimet më të shpeshta që mund të shkaktojnë një kërkesë për të mohuar për shkak të informacionit të pasaktë të identifikimit të pacientit janë:

• Abonimi ose emri i pacientit shkruhet gabimisht
• Pajtimtari ose data e lindjes së pacientit në kërkesë nuk përputhet me datën e lindjes në sistemin e planit të sigurimit shëndetësor
• Numri i parapaguesit mungon nga kërkesa ose është e pavlefshme
• Numri i grupit parapagues është i zhdukur ose i pavlefshëm

2 -

Mbulimi i përfunduar

Verifikimi i përfitimeve të sigurimit para se të kryhet shërbimi mund të alarmojë zyrën mjekësore nëse mbulimi i sigurimit të pacientit është aktiv ose është ndërprerë. Kjo do t'ju lejojë të merrni më shumë informata të azhurnuara të sigurimit ose të identifikoni pacientin si një vetëshpagues.

3 -

Kërkon Autorizimin paraprak ose Precerification

Shumë shërbime që konsiderohen si jo të lidhura me emergjencën mund të kërkojnë autorizim paraprak. Është e zakonshme që shumica e paguesve të sigurimeve të kërkojnë autorizim paraprak për shërbime të shtrenjta radiologjike si ultratinguj, CT dhe MRI. Disa procedura kirurgjikale dhe pranime spitalore mund të kërkojnë gjithashtu autorizim paraprak.

Shërbimet që ofrohen për një pacient që kërkojnë autorizim paraprak ka të ngjarë të mohohet nga paguesi i sigurimit. Shërbimet nuk do të mohohen nëse shërbimet e kryera konsiderohen si një emergjencë mjekësore. Ofruesi mund të përpiqet të marrë një autorizim retroaktiv brenda 24 deri 72 orëve pas marrjes së shërbimeve në varësi të udhëzimeve të paguesve të sigurimeve.

më shumë

4 -

Shërbimet e përjashtuara ose jo të mbuluara

Përjashtimet ose shërbimet e pa mbuluara i referohen shërbimeve të caktuara mjekësore që janë të përjashtuara nga sigurimi shëndetësor i pacientit. Pacientët do të duhet të paguajnë 100 për qind për këto shërbime.

Kjo është një tjetër arsye pse është e rëndësishme të kontaktoni sigurimin e pacientit para se shërbimet të kryhen. Është shërbimi i dobët i klientit për të faturuar një pacient për akuzat e pa mbuluara pa i bërë ata të vetëdijshëm se mund të jenë përgjegjës për akuzat para procedurës së tyre.

5 -

Kërkesa për shënime mjekësore

Disa plane sigurimi shëndetësor mund të kërkojnë të dhëna mjekësore kur kërkesa kërkon dokumentacion të mëtejshëm për të gjykuar kërkesën. Regjistrimi mjekësor përfshin, por nuk kufizohet vetëm në:

• Historia mjekësore e pacientit
• Raportet fizike të pacientëve
• Raportet e konsultimit të mjekut
• Përmbledhjet e shkarkimeve të pacientëve
• Raportet e Radiologjisë
• Raportet operative

6 -

Koordinimi i Përfitimeve

Koordinimi i mohimit të përfitimeve mund të përfshijë:

• Sigurimi tjetër është primar
• EOB i munguar ( vlerësimi i përfitimeve )
• Anëtari nuk ka përditësuar siguruesin me informacione të tjera të sigurimit

Koordinimi i përfitimeve është një term i përdorur kur një pacient ka dy ose më shumë plane sigurimi shëndetësor. Rregulla të caktuara zbatohen për të përcaktuar se cili plan sigurimi shëndetësor paguan parësor, të mesëm ose të tretshëm. Ka disa udhëzime për të përcaktuar në atë mënyrë që zyra mjekësore duhet të faturojë çdo plan të sigurimit shëndetësor.

më shumë

7 -

Bartësi i përgjegjësisë së faturës

Nëse kërkesa është koduar si një aksident që lidhet me auto ose punë, disa transportues do të refuzojnë të paguajnë derisa të faturohet siguruesi i automjetit ose ofruesi i kompensimit të punëtorit.

Për shërbimet lidhur me aksidentet, sigurimi i përgjegjësisë së palës së tretë si vijon duhet të paraqitet gjithmonë si primar:

1. Automjeti ose sigurimi i automjeteve duke përfshirë asnjë faj, politikë ose Med Pay
2. Sigurimi i Kompensimit të Punëtorëve
3. Sigurimi i pronarit të shtëpisë
4. Sigurimi i neglizhencës
5. Sigurimi i përgjegjësisë së biznesit

8 -

Kodi i CPT ose Kodi i pavlefshëm i CPT ose HCPCS

Në mënyrë që pretendimet mjekësore të përpunohen si duhet, ka kodet standarde që përdoren për të identifikuar shërbimet dhe procedurat. Ky sistem i kodimit quhet Sistemi i Kodimit të Procedurës së Përbashkët të Kujdesit Shëndetësor (HCPCS dhe theksuar "zgjedhë hicks").

Sigurohuni që koduesit tuaj mjekësor të qëndrojnë up-to-date në kodet HCPCS. Ndryshimet në kodet HCPCS përditësohen periodikisht për shkak të kodeve të reja që po zhvillohen për procedurat e reja dhe kodet aktuale që rishikohen ose fshihen.

më shumë

9 -

Paraqitja në kohë

Jini të vetëdijshëm për afatet e paraqitjes në kohë për çdo transportues sigurimi. Disa shembuj të afateve kohore të dorëzimit përfshijnë:

• Kujdesi i Kujdesit Shëndetësor: Kufijtë e dorëzimit në kohë janë specifikuar në marrëveshjen e ofruesve
• Cigna: Nëse nuk zbatohet ligji i shtetit ose ndonjë përjashtim tjetër -
  1. Ofruesit e kujdesit shëndetësor pjesëmarrës kanë tre (3) muaj (90 ditë) pas datës së shërbimit.
  2. Ofruesit jashtë rrjetit kanë gjashtë (6) muaj (180 ditë) pas datës së shërbimit.
• Aetna: Nëse nuk zbatohet ligji i shtetit ose përjashtimi tjetër -
  1. Mjekët kanë 90 ditë nga data e shërbimit për të paraqitur një kërkesë për pagesë.
  2. Spitalet kanë një vit nga data e shërbimit për të paraqitur një kërkesë për pagesë.
• TRICARE: Kërkesat duhet të dorëzohen brenda një viti pas datës së shërbimit.

10 -

Asnjë kërkesë në dosje

Disa procedura kërkojnë që pacienti të marrë një referim nga mjeku i familjes së tyre para se të kryhet shërbimi.