Praktika e Ndaluar nga Akti i Kujdesit të Këndshëm Akti i Mos-Responsimit
Në botën ligjore, heqja dorë nënkupton që një kontratë ndërmjet dy palëve nuk është bërë, duke marrë dy palët e kontratës përsëri aty ku ata ishin para se të bënë kontratën ose transaksionin.
Shfuqizimi është termi i përdorur kur një politikë e sigurimit shëndetësor anulohet në mënyrë retroaktive nga një shoqëri sigurimi. Ata mund ta bëjnë këtë vetëm nën ligjin e kujdesit të përballueshëm nëse pacienti ka kryer mashtrime ose nëse pacienti gënjeu qëllimisht për një fakt material në një mënyrë të ndaluar në kushtet e planit të sigurimit shëndetësor.
Në raste të tjera, është e paligjshme që kompania e sigurimeve të bëjë një heqje.
Në një heqje, mbulimi është hequr nga fillimi i politikës, duke e lënë pacientin përgjegjës për kostot e tyre të shkaktuara. Në përgjithësi, ata kthehen shuma e primeve të tyre.
Mos-zgjidhja e sigurimit të mbulimit të AKK-së
Refuzimet janë të ndaluara (me përjashtim të mashtrimit dhe keqinterpretimit të qëllimshëm të fakteve) sipas Aktit të Kujdesit të Kujdesit nga Rregullorja Federale 45 CFR 147.128: Rregullat në lidhje me shpërblimet. Ai hyn në fuqi për vitet e planit që fillojnë më ose pas 23 shtatorit 2010.
Në praktikë, kërkesa për sigurimin e mbulimit, pavarësisht nga kushtet ekzistuese nën Aktin e Kujdesit për Shëndetin, eliminoi shumicën e stimujve për kompanitë e sigurimeve për të bërë heqjen e politikave për pacientët me kosto të lartë. Ndërsa përpara se kushtet e shërbimit të tyre të mund të kërkonin zbulimin e një gjendjeje para ekzistuese para se të mbuloheshin dhe ata kishin aftësinë për të mohuar mbulimin ose për të ngarkuar një tarifë shumë më të lartë, ata nuk mund ta bëjnë më këtë.
Më parë, pacientët kishin një nxitje për të gënjyer dhe nuk zbulonin kushtet mjekësore, dhe kompanitë e sigurimeve kishin një nxitje për të parë me kujdes për mos-zbulimin dhe për t'i quajtur ato mashtruese.
Kompanitë e sigurimeve ende mund të bëjnë heqje dorë për keqinterpretime të tjera të qëllimshme, të tilla si dështimi për të zbuluar një divorc dhe ish bashkëshorti i saj vazhdon të marrë përfitime sipas planit.
Siguruesi duhet të provojë qëllimin për të mashtruar.
Abuzimi i shpërnguljeve para ACA
Shpeshherë u diskutua për shpërblimet në zhvillimin e reformës së kujdesit shëndetësor, me shumë praktika që dilnin në dritë. Shoqëritë e sigurimeve shëndetësore, në një përpjekje për të mbajtur shpenzimet, do të vendosnin të binin mbulimin për një pacient të siguruar, kujdesi i të cilit ishte më i shtrenjtë sesa ata duan të paguajnë.
Sapo pacienti u sëmur, siguruesi do ta shqyrtojë me kujdes kërkesën e tij ose të saj origjinale për mbulimin, gjetjen (atë që ata konsiderojnë të jetë) një mospërputhje, pastaj pretendojnë se pacienti i siguruar ka gënjyer për kërkesën e tij ose të saj. Kjo i dha siguruesit leje ligjore për të hequr dorë nga kërkesa. Disa kompani të sigurimit zhvilluan softuerin hetimet automatike të mashtrimit të shkaktuar për pacientët të cilët kishin një diagnozë për një kusht që do të bëhej kosto e lartë.
Probleme të zhvilluara për pacientët të cilët nuk kanë gënjyer qëllimisht në aplikimet e tyre dhe për të cilët siguruesi zbuloi mospërputhje që nuk kanë lidhje. Për shembull, në një rast në Teksas, mbulimi i një gruaje u hoq pasi ajo zhvilloi kancerin e gjirit . Siguruesi shfuqizoi mbulimin e saj duke pretenduar se ajo nuk arriti të zbulojë një vizitë tek një dermatolog për aknet, gjë që nuk kishte lidhje të qartë.
Probleme të mëtejshme u zhvilluan për pacientët që paguanin shpërblime për një periudhë kohore, por pastaj kishin mbulimin e tyre pasi kishin sëmurë.
Siguruesi nuk e shqetësonte rishikimin e politikës deri pas pagesës së personit në sistem. Ata grumbulluan para, por pastaj nuk ofrojnë shërbimet e tyre të premtuara. Kjo "rënie kur të sëmurët" praktika tani i nënshtrohet klauzolës së mos-zgjidhjes së Aktit të Kujdesit të Affordable.
Koha do të tregojë nëse abuzimet e tilla do të vazhdojnë dhe nëse legjislacioni i mëtejshëm është i nevojshëm për t'i dhënë fund praktikës.