Kush paguan fillor, të mesëm ose të tretshëm për kërkesa mjekësore

Kuptimi i Koordinimit të Përfitimeve

Koordinimi i përfitimeve (COB) është një term i përdorur kur një pacient ka dy ose më shumë plane sigurimi shëndetësor. Rregulla të caktuara zbatohen për të përcaktuar se cili plan sigurimi shëndetësor paguan parësor (i parë), sekondar (i dytë) ose terciar (i tretë). Ka disa udhëzime për të përcaktuar në atë mënyrë zyra mjekësore duhet të faturojë secilin plan të sigurimit shëndetësor:

Rregulla e varur / e pavarur

Rregulla e varur / e pavarur zbatohet për parapaguesit e planit të sigurimit shëndetësor dhe bashkëshortit të parapaguesit. Paguesi primar është plani i sigurimit shëndetësor që mbulon pacientin si një punonjës, pajtimtar ose anëtar. Paguesi sekondar është plani i sigurimit shëndetësor që mbulon pacientin si një person i varur.

Rregulli i ditëlindjes

Rregulli i ditëlindjes zbatohet për fëmijët e varur nëse prindërit janë të martuar, nuk ndahen ose kanë një urdhër të përbashkët kujdestarisë që nuk specifikon përgjegjësinë e mbulimit shëndetësor. Rregulli i ditëlindjes thotë se paguesi primar përcaktohet nga prindërlindja e të cilit bie së pari brenda vitit kalendarik. Në rast se të dy prindërit kanë të njëjtën ditëlindje, plani i sigurimit shëndetësor që ka dhënë mbulim më të gjatë është paguesi kryesor.

Rregulla e Kujdestarisë

Rregulla e kujdestarisë zbatohet për fëmijët e varur të prindërve të divorcuar ose të ndarë pa një dekret divorci. Rendi i siguruesve të sigurimeve ndjek këtë urdhër:

1. Prindi kujdestar
2. Bashkëshorti i prindit kujdestar
3. Prindi jo-kujdestar
4. Bashkëshorti i prindit jo-kujdestar

Në rast se ekziston një dekret divorci, paguesi kryesor është plani i sigurimit shëndetësor të prindit i cili është caktuar nga gjykatat për të kryer mbulimin e sigurimit shëndetësor për fëmijën.

Rregulla parapagues

Rregulli i Pajtimtarit përcakton:

1. Kur abonenti ka një plan të sigurimit shëndetësor aktiv dhe një plan COBRA ( Buxheti i Konsoliduar i Barazimit Buxhetor ), plani i sigurimit shëndetësor aktiv është paguesi kryesor.
2. Kur pajtimtari ose bashkëshorti i parapaguesit ka një plan sigurimi shëndetësor aktiv dhe një plan COBRA, plani i sigurimit shëndetësor të parapaguesit është paguesi kryesor.
3. Kur abonenti ka një plan sigurimi shëndetësor aktiv dhe një plan sigurimi shëndetësor joaktiv, plani primar i sigurimit shëndetësor është plani primar.
4. Kur abonenti ka dy plane aktive të sigurimit shëndetësor, plani i sigurimit shëndetësor që ka qenë aktiv më i gjatë është paguesi kryesor.

Pagesa e Mesme e Medicare

Medicare Payer ose MSP i referohet përfitimeve të Medicare kur Medicare nuk është sigurimi parësor. Medicare kërkon që të gjithë ofruesit e kujdesit shëndetësor të dinë se si të përcaktojnë kur Medicare është sigurimi primar ose i mesëm për pacientët e tyre të Medicare. Medicare është primare kur pacienti është:

1. 65 vjeç ose më të vjetër dhe ka një plan shëndetësor të grupit të vogël përmes punëdhënësit të tyre të tanishëm ose nëpërmjet punëdhënësit aktual të bashkëshortit të tyre
2. 65 vjeç ose më të vjetër me sigurim përmes një plani të pensionit
3. Me aftësi të kufizuara dhe ka një plan shëndetësor të grupit të vogël përmes punëdhënësit të tyre të tanishëm ose nëpërmjet punëdhënësit aktual të bashkëshortit të tyre

Në rastet kur sigurimi parësor e mohon kërkesën, Medicare mund të paguajë vetëm në situata të caktuara.

Sigurimi i Përgjegjësisë nga Pala e Tretë

Për shërbimet lidhur me aksidentet, sigurimi i përgjegjësisë së palës së tretë si vijon duhet të paraqitet gjithmonë si primar:

1. Automjeti ose sigurimi i automjeteve duke përfshirë asnjë faj, politikë ose Med Pay
2. Sigurimi i Kompensimit të Punëtorëve
3. Sigurimi i pronarit të shtëpisë
4. Sigurimi i neglizhencës
5. Sigurimi i përgjegjësisë së biznesit

Medicaid - Paguesi i Resort fundit

Medicaid është gjithmonë paguesi i mjetit të fundit. Kjo thjesht do të thotë se Medicaid gjithmonë paguan fundit kur planet e sigurimit shëndetësor janë të pranishëm. Marrësit duhet të mbajnë Medicaid të informuar për çdo informacion të sigurimit shëndetësor. Ofruesit janë gjithashtu përgjegjës për njoftimin e Medicaid të sigurimit të palës së tretë që ata të gjeni rreth, si dhe informimin e Medicaid për çdo pagesë të palëve të treta që marrin në emër të marrësit.