Sipas CMS, mbi 5 miliardë kërkesa mjekësore paraqiten për pagesë çdo vit. Kodimi i standardizuar është i rëndësishëm për të siguruar që këto pretendime të përpunohen në mënyrë konsistente. Kompanitë e sigurimeve, paguesit e palëve të treta, dhe rregulloret federale dhe shtetërore kanë shprehur shqetësimin në rritje lidhur me rëndësinë e kodimit të saktë për shërbimet ambulatore.
Kur ofruesit dështojnë në përputhje me kërkesat e kodimit që janë të nevojshme për faturimin e procedurave ambulatore, mundësia për faturim të parregullt është rritur.
Medicare përdor një PPS (Sistemin e Pagesave të ardhshme) dhe oraret e tarifave të cilat përdorin një metodë rimbursimi që bazohet në një shumë të caktuar. Ka PPS individuale dhe oraret e tarifave bazuar në shërbimet e ofruara.
Sistemet e pagesave të ardhshme
- Spitalet akute spitalore
- Agjencitë shëndetësore në shtëpi
- bujtinë
- Spitali ambulator
- Objektet psikiatrike në spital
- Objektet e rehabilitimit të pacientëve
- Spitalet e kujdesit afatgjatë
- Institucionet e kualifikuara të infermierisë
Oraret e Tarifave
- mjekët
- Shërbimet e ambulancës
- Shërbimet laboratorike klinike
- Pajisje mjekësore të qëndrueshme, proteza, orthotics dhe furnizime
Sipas PPS dhe Schedule Fee, secili ofrues rimbursohet një shumë e paracaktuar bazuar në kodin e procedurës së raportuar. Kodimi i pasaktë mund të rezultojë në një dështim në përputhje me kërkesat e kodimit.
Ekzistojnë dhjetë fusha që lidhen me kodimin e parregullt të procedurave ambulatore.
- Raportimi i njësive të gabuara të shërbimit
- Faturim i papërshtatshëm për shërbimet e vëzhgimit
- Raportimi i akuzave të pasakta për shkak të përshkrimit të vjetër të ngarkuesit
- Dorëzimi i akuzave të dyfishta ose dështimi për të ndjekur udhëzimet e NCCI (National Correct Coding Initiative) për Medicare dhe Medicaid
- Raportimi i papërshtatshëm i modifikuesve të kodit të procedurës
- Përzgjedhja e kodit të gabuar E / M (Vlerësimi dhe Menaxhimi)
- Raportimi i një procedure "vetëm spitalor" në një kërkesë ambulatore
- Dorëzimi i kërkesave për shërbime mjekësore të panevojshme
- Dështimi për të ndjekur rregullat e shumta të skontimit të procedurave
- Shërbimet e ofruara nga një praktikant, rezident ose një tjetër profesionist me një status të pa miratuar pa mbikëqyrësi i kërkuar mjek
Gabimet e kodimit mund t'i atribuohen një numri faktorësh.
- Presionet dhe / ose kufizimet e kohës
- distractions
- Mungesa e përvojës së kodimit
- Gabim njerëzor
- Mungesa e komunikimit
- Format e hasura të pacientëve të pacientëve
Këta faktorë kanë tendencë të jenë të paqëllimshme, por kur gabimet e kodimit ndodhin në një bazë të qëndrueshme, ofruesit mund të konsiderohen në kundërshtim me Aktin e Kërkesave të Rreme për praktikat abuzive të faturimit. Mashtrimi ndonjëherë ngatërrohet me abuzimet. Abuzimi është faturimi i paqëllimtë për sendet ose shërbimet që nuk janë ofruar. Katër zonat e përbashkëta që identifikohen si Mashtrim ose Abuzim janë:
- Faturimi për paisje mjekësore
Zona më e zakonshme e mashtrimit të Medicare është faturimi për Durable Medical Equipment (DME). DME i referohet çdo pajisje mjekësore të nevojshme për gjendjen mjekësore ose fizike të pacientit. Ai përfshin karriget me rrota, shtretërit e spitaleve dhe pajisjet e tjera të asaj natyre. Ofruesi do të paguajë Medicare për pajisjet që pacienti kurrë nuk ka marrë. Scooters për mobilitet kanë qenë veçanërisht të njohura për skemat e mashtrimit të Medicare.
- Faturimi për Shërbimet e kryera asnjëherë
Në këtë rast, faturat e ofruesit për analiza, trajtim ose procedura kurrë nuk janë kryer. Kjo mund të shtohet në listën e testeve që një pacient ka marrë në të vërtetë dhe nuk vihet re asnjëherë. Një ofrues mund të falsifikojë edhe kodet e diagnozës në mënyrë që të shtohen në analiza ose shërbime të panevojshme.
- Ngarkesa për ngritje
Keqfaqësimi i nivelit të shërbimit ose procedurës që kryhet për të ngarkuar më shumë ose për të marrë një normë më të lartë rimbursimi konsiderohet lartësimi. Upcoding gjithashtu ndodh kur një shërbim i kryer nuk është i mbuluar nga Medicare, por ofruesi faturon një shërbim të mbuluar në vendin e tij.
- Ngarkesat e ndarjes
Disa shërbime konsiderohen gjithpërfshirëse. Shthurja është faturimi për procedurat veçmas që faturohen normalisht si një pagesë e vetme. Për shembull, një faturë ofruese për dy mamografi të njëanshëm të skanimit, në vend të faturimit për një mamografi të dyfishtë të skanimit.
Kodimi pretendon me saktësi që siguruesi i sigurimeve t'i dijë simptomat, sëmundjet ose lëndimet e pacientit dhe mënyrën e trajtimit të kryer nga mjeku. Gabimet e kodimit ndodhin kur kërkesa i paraqitet shoqërisë së sigurimit me kodin e diagnozës ose kodit të gabuar të kërkesës. Kodimi i pasaktë mund të çojë në shumë rezultate negative. Është e domosdoshme që zyra mjekësore të zhvillojë një sistem pajtueshmërie që mund të parandalojë shkeljen e kërkesave të kodimit mjekësor.