Një DRG ose një grupim i lidhur me diagnozën është se si Medicare dhe disa kompani të sigurimeve shëndetësore kategorizojnë shpenzimet e hospitalizimit dhe përcaktojnë se sa duhet të paguajnë për qëndrimin spitalor të pacientit. Në vend që të paguajë spitalin për atë që shpenzonte për kujdesin për një pacient të hospitalizuar, Medicare paguan spitalin një shumë fikse bazuar në DRG ose diagnozën e pacientit.
Nëse spitali e trajton pacientin duke shpenzuar më pak se pagesa e DRG, ajo bën një fitim. Nëse spitali shpenzon më shumë se pagesa DRG duke trajtuar pacientin, humbet paratë.
sfond
Vite më parë, kur keni qëndruar në spital, spitali do të dërgojë një faturë në Medicare ose në kompaninë tuaj të sigurimit që përfshinte akuza për çdo Band-Aid, X-ray, tampon alkooli, bedpan dhe aspirina, si dhe një pagesë dhomë për çdo ditë që ishe në spital. Kjo inkurajoi spitalet për t'ju mbajtur në spital sa më gjatë që të jetë e mundur dhe për të bërë sa më shumë që të jetë e mundur gjatë kohës që jeni në spital. Në fund të fundit, sa më gjatë që ishit në spital, më shumë para që spitali bëri për pagesa në dhomë. Më shumë procedura që keni bërë gjatë shtrimit në spital, më shumë Band-Aids, X-rrezet, dhe tamponët e alkoolit që keni përdorur.
Ndërsa shpenzimet e kujdesit shëndetësor u rritën, qeveria kërkoi një mënyrë për të kontrolluar shpenzimet ndërsa inkurajonte spitalet që të siguronin kujdes në mënyrë më efikase.
Ajo që rezultoi ishte DRG.
Duke filluar në vitet 1980, DRG ndryshoi se si Medicare paguan spitalet. Në vend që të paguani për çdo ditë që jeni në spital dhe çdo ndihmë Band që përdorni, Medicare paguan një shumë të vetme për hospitalizimin tuaj bazuar në DRG tuaj, i cili bazohet në diagnozën tuaj (përfshirë diagnozën sekondare, nëse është e aplikueshme) procedurat e përfshira, mosha dhe gjinia juaj.
Ideja është që çdo DRG përfshin pacientët të cilët kanë diagnoza klinikisht të ngjashme dhe kujdesi i të cilave kërkon një sasi të ngjashme të burimeve për t'u trajtuar. Zhvillimi i këtij sistemi nuk ishte gjë e lehtë, siç shpjegohet nga Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid .
Sistemi i DRG ka për qëllim të barazojë në thelb kufijtë e fitimit në spital, pavarësisht se ku është një spital ose çfarë lloj pacientësh që trajton. Por joefikasiteti ende ekziston në sistem, duke udhëhequr disa spitale për të përqëndruar burimet në shërbimet që përfundojnë me margjina më të larta të fitimit, pavarësisht nga përdorimi i DGRs.
Akti Affordable Care filloi disa reforma të reja të pagesave për Medicare, duke përfshirë pagesat e bundled dhe Organizatat e Përgjegjshme të Kujdesit (ACOs). Por DGRs ende formojnë bazën e sistemit të pagesave në spital të Medicare.
Si llogariten shumat e pagesës DRG
Medicare fillon duke llogaritur koston mesatare të burimeve të nevojshme për të trajtuar pacientët e Medicare në një DRG të veçantë. Kjo normë bazë pastaj rregullohet bazuar në një shumëllojshmëri faktorësh, duke përfshirë indeksin e pagave për një zonë të caktuar (një spital në NYC paguan paga më të larta se sa një spital në Kansasin rurale, dhe kjo është reflektuar në normën e pagesës që secila spital merr për të njëjtën DRG).
Për spitalet në Alaskë dhe Hawaii, edhe pjesa jo-laboratorike e shumës së pagesës bazë DRG është rregulluar me një kosto të faktorit të jetesës.
Ka edhe ndryshime në pagesën bazë të DRG nëse spitali trajton një numër të madh pacientësh të pasiguruar, ose nëse është një spital mësimor.
Si funksionon DRG?
Një version i thjeshtuar shkon kështu: Z. Koff dhe Z. Flemm u pranuan të dy në të njëjtin spital për trajtimin e pneumonisë . Z. Koff u trajtua dhe u lirua për dy ditë. Spitali i z. Flemm zgjati 10 ditë.
Meqë zoti Koff dhe z. Flemm kanë të njëjtën diagnozë, ata kanë të njëjtën DRG. Bazuar në atë DRG, Medicare paguan spitalin e njëjtë për zotin Koff, ashtu siç bën për z. Flemm edhe pse spitali ka shpenzuar më shumë para duke siguruar 10 ditë kujdesin e z. Flemm se duke siguruar dy ditë kujdesin e z. Koff.
Me një DRG, Medicare paguan për një hospitalizim bazuar në diagnozën që pacienti ishte shtruar në spital për të trajtuar, jo në bazë të asaj se sa spitali bëri për të trajtuar pacientin, për sa kohë pacient ishte shtruar në spital ose sa spital kishte shpenzuar për kujdesin e pacientit .
Në rastin e z. Koff, spitali mund të ketë bërë një fitim të vogël. Pagesa me bazë DRG ishte ndoshta pak më e madhe se kostoja aktuale e qëndrimit dy ditor të z. Koff.
Në rastin e z. Flemm, spitali ndoshta humbi para. Sigurisht që i kushtoi më shumë spitalit për t'u kujdesur për Z. Flemm për 10 ditë se sa pagesa e bazuar në DRG.
Ndikimi i DRGs
Sistemi i pagesave të DRG inkurajon spitalet që të bëhen më efikas në trajtimin e pacientëve dhe heq stimulin për spitalet për t'i trajtuar pacientët . Megjithatë, kjo është një shpatë me dy tehe ndërsa spitalet tani janë të etur të shkarkojnë pacientët sa më shpejt që të jetë e mundur dhe ndonjëherë akuzohen për derdhjen e pacientëve në shtëpi para se të jenë të shëndetshëm sa duhet për të shkuar në shtëpi të sigurt.
Tani Medicare ka rregulla në fuqi që dënon financiarisht një spital nëse një pacient rifillon në spital me të njëjtën diagnozë brenda 30 ditëve nga shkarkimi. Kjo ka për qëllim të dekurajojë spitalet nga shkarkimi i pacientëve para se të jenë të shëndetshëm të mjaftueshme për t'u shkarkuar.
Përveç kësaj, në disa DRG, spitali duhet të ndajë një pjesë të pagesës së DRG-së me institucionin e rehabilitimit ose siguruesin e kujdesit shëndetësor në shtëpi nëse shkarkon një pacient në një institucion rehabilitimi ambulator ose me mbështetje shëndetësore në shtëpi.
Meqë një pacient mund të shkarkohet më shpejt nga spitali me shërbimet e një institucioni rehabilitimi të ambulancës ose kujdesit shëndetësor në shtëpi, spitali është i etur për ta bërë këtë, sepse ka më shumë gjasa të bëjë një fitim nga pagesa e DRG. Sidoqoftë, Medicare kërkon që spitali të ndajë një pjesë të pagesës së DRG-së me institucionin e rehabilitimit ose shërbimin shëndetësor në shtëpi për të kompensuar kostot shtesë që lidhen me ato shërbime.
Shihni një listë të DRGs
Lista aktuale e DRG-ve (që nga 2017) është në dispozicion këtu.
Mësoni më shumë rreth DRGs
Si e përcakton DRG-ja se sa paguhet një spital?
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Spitali Akut PPS.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Dizajnimi dhe Zhvillimi i Grupit të Diagnostifikimit . Tetor 2016.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid, Programi i Pakësimit të Spitaleve. Prill 2016.
> Katalogu i New England Journal of Medicine. Përmirësimi i incentivave spitalore me të dhëna më të mira për koston. 10 prill 2017.