Medicare dhe shumë kompani të sigurimeve shëndetësore paguajnë spitalet duke përdorur DRGs, ose grupime të lidhura me diagnostikimin . Kjo do të thotë se spitali paguhet në bazë të diagnozës së pacientit të pranuar dhe jo në bazë të asaj që aktualisht shpenzon duke u kujdesur për pacientin e hospitalizuar.
Nëse një spital mund të trajtojë një pacient duke shpenzuar më pak para se pagesa e DRG për atë sëmundje, spitali bën një fitim.
Nëse, gjatë trajtimit të pacientit të hospitalizuar, spitali shpenzon më shumë para se pagesa e DRG-së, spitali do të humbasë paratë në hospitalizimin e atij pacienti. Kjo ka për qëllim të kontrollojë kostot e kujdesit shëndetësor duke inkurajuar kujdesin efikas të pacientëve të hospitalizuar.
Pse duhet të kujdeseni Si është përcaktuar një DRG
Nëse jeni një pacient, të kuptuarit e bazave të faktorëve që ndikojnë në caktimin e DRG mund t'ju ndihmojë të kuptoni më mirë ligjin tuaj të spitalit, atë që kompania juaj e sigurimeve shëndetësore ose Medicare po paguan ose pse ju keni caktuar një DRG të veçantë.
Nëse jeni një mjek në vend të një pacienti, kuptimi i procesit të caktimit të një DRG mund t'ju ndihmojë të kuptoni se si dokumentacioni juaj në dosjen mjekësore ndikon në DRG dhe atë që Medicare do të rimbursojë për hospitalizimin e një pacienti të caktuar. Kjo gjithashtu do t'ju ndihmojë të kuptoni pse koduesit dhe personeli i pajtueshmërisë ju kërkojnë pyetjet që kërkojnë.
Hapat për Përcaktimin e një DRG
Kjo është një shkurtim i thjeshtuar i hapave bazë që përdoruesi i spitalit përdor për të përcaktuar DRG e një pacienti të hospitalizuar. Kjo nuk është saktësisht se si coder bën atë; në botën reale, koduesit kanë shumë ndihmë nga softueri.
- Përcaktoni diagnozën kryesore për pranimin e pacientit.
- Përcaktoni nëse ka apo jo një procedurë kirurgjikale.
- Përcaktoni nëse ka pasur ndonjë gjendje të rëndë komorbide ose komplikime. Një gjendje komorbide është një problem mjekësor shtesë që ndodh në të njëjtën kohë si problemi kryesor mjekësor. Mund të jetë një problem i lidhur, ose krejtësisht i palidhur.
Nje shembull
Le të themi se e moshuar Znj. Gomez vjen në spital me një qafë të thyer të femurit, e njohur më shpesh si një hip i thyer . Ajo kërkon kirurgji dhe i nënshtrohet një zëvendësimi total hip . Ndërsa ajo po rimëkëmbet nga kirurgjia e saj e hip, problemi i saj kronik i zemrës ndez dhe zhvillon dështimin akut systolik të zemrës . Përfundimisht, mjekët e saj e marrin dështimin e zemrës së znj. Gomez nën kontroll, ajo po shëron mirë dhe ajo shkarkohet në një institucion rehabilitimi pacientësh për terapinë intensive fizike para se të kthehet në shtëpi.
Diagnoza kryesore e znj. Gomez do të ishte një thyerje e qafës së femurit. Procedura e saj kirurgjike lidhet me diagnozën e saj kryesore dhe është një zëvendësim total i hip. Përveç kësaj, ajo ka një gjendje të rëndë komorbide: dështimi akut systolik i zemrës.
Kur coder i fut të gjitha këto të dhëna në softuer, softueri do të nxjerrë një DRG prej 469, të titulluar "Zëvendësimi i Përbashkët i Madh ose Riatdhesimi i Shtresës së Ulët me MCC".
Më shumë për Hapi 1: Diagnoza kryesore
Pjesa më e rëndësishme e caktimit të DRG po bëhet diagnoza e saktë kryesore. Kjo duket e thjeshtë, por mund të jetë e vështirë, sidomos kur një pacient ka disa probleme të ndryshme mjekësore që ndodhin në të njëjtën kohë. Sipas CMS , "diagnoza kryesore është kushti i krijuar pasi studimi të jetë kryesisht përgjegjës për pranimin."
Diagnoza kryesore duhet të jetë një problem që ishte i pranishëm kur ju jeni pranuar në spital; nuk mund të jetë diçka që zhvillohet pas pranimit tuaj. Kjo mund të jetë e ndërlikuar që nganjëherë mjeku juaj nuk e di se çfarë është me të vërtetë e gabuar me ju kur jeni pranuar në spital.
Për shembull, ndoshta ju jeni pranuar në spital me dhimbje barku, por mjeku nuk e di se çfarë po shkakton dhimbjen. Ajo merr pak kohë për të përcaktuar se keni kancer të zorrës së trashë dhe se kanceri i zorrës së trashë është shkaku i dhimbjes suaj. Meqenëse kanceri i zorrës së trashë ishte i pranishëm në pranim, edhe pse mjeku nuk e dinte se çfarë po shkaktonte dhembjen kur ju jeni pranuar, kanceri i zorrës së trashë mund të caktohet si diagnoza juaj kryesore.
Më shumë rreth hapit 2: Procedura kirurgjikale
Edhe pse kjo duket e prerë dhe e thatë, si shumica e gjërave në lidhje me sigurimin shëndetësor dhe Medicare, nuk është. Ka disa rregulla që përcaktojnë nëse dhe si një procedurë kirurgjikale ndikon një DRG.
Së pari, Medicare përcakton se çfarë llogaritet si një procedurë kirurgjike për qëllimet e caktimit të një DRG dhe çfarë nuk llogaritet si një procedurë kirurgjikale. Disa gjëra që duken si procedura kirurgjike për pacientin që kanë procedurën nuk llogariten në të vërtetë si një procedurë kirurgjikale kur caktoni DRG tuaj.
Së dyti, është e rëndësishme të dihet nëse procedura kirurgjike në fjalë është në të njëjtën kategori diagnostike kryesore si diagnoza kryesore. Çdo diagnozë kryesore është pjesë e një kategorie të madhe diagnostikuese, të bazuar në afërsi të sistemeve të trupit. Nëse Medicare e konsideron procedurën tuaj kirurgjike të jetë në të njëjtën kategori të diagnostikimit të madh si diagnoza juaj kryesore, DRG-ja juaj do të jetë ndryshe nga Medicare nëse procedura juaj kirurgjike nuk lidhet me diagnozën tuaj kryesore. Në shembullin e mësipërm me znj. Gomez, Medicare e konsideron kirurgji zëvendësuese të hipit dhe hip i thyer që të jetë në të njëjtën kategori diagnostikuese kryesore.
Më shumë për Hapi 3: Kushtet dhe Komplikimet Comorbid
Pasi që përdor më shumë burime dhe ka të ngjarë të kushtojë më shumë për t'u kujdesur për një pacient si Znj. Gomez, e cila ka si një hip të thyer dhe dështim akut të zemrës, sesa ai për t'u kujdesur për një pacient me hip të thyer dhe pa probleme, shumë DRG e marrin këtë nepermjet llogarise. Medicare madje dallon në mes të kushteve kryesore komorbide si dështimi i zemrës congestive akute ose sepsis, dhe jo aq të rënda komorbid kushtet si një shpërthim akut të KOPB kronike, sepse kushtet kryesore komorbidike kërkojnë më shumë burime për të trajtuar se sa jo aq të mëdha komorbid kushtet të bëjë . Në raste të tilla, mund të ketë tre DRG të ndryshme, të njohura si një triple DRG:
- Një DRG me pagesë më të ulët për diagnozën kryesore pa ndonjë gjendje komorbide ose komplikime.
- Një DRG me peshë mesatare për diagnozën kryesore me një gjendje jo-aq të madhe komorbide. Kjo njihet si një DRG me një CC ose një c onorbim c omorbid.
- Një DRG me peshë më të lartë për diagnozën kryesore me një gjendje të rëndë komorbide, e njohur si DRG me një MCC ose me një sëmundje më të madhe .
Nëse jeni një mjek duke marrë pyetje nga koduesi ose departamenti i pajtueshmërisë, shumë nga këto pyetje do të synojnë të përcaktojnë nëse pacienti është duke u trajtuar për një CC ose MCC gjatë qëndrimit të tij në spital përveç që është trajtuar për drejtorin diagnoza.
Nëse jeni një pacient në kërkim të faturës tuaj ose shpjegim të përfitimeve dhe kompania juaj e sigurimeve shëndetësore paguan për hospitalizime bazuar në sistemin e pagesave DRG, do ta shihni këtë të pasqyruar në titullin e DRG që ju është caktuar. Një titull DRG që përfshin "me MCC" ose "me CC" do të thotë që, përveç trajtimit të diagnozës kryesore që ju jeni pranuar, spitali gjithashtu ka përdorur burimet e tij për të trajtuar një gjendje komorbide gjatë shtrimit në spital.