Pacing transcutaneous është më e vështirë se sa duket.
Një nga çuditjet më të mëdha në trajtimin emergjent të bradikardisë simptomatike është prirja për të kapërcyer administrimin e atropinës dhe të hidhen drejt pacingut të jashtëm. Është një zgjedhje e zakonshme midis paramedikeve . Mendimi është se atropina shkakton një kërkesë kaq të rritur oksigjeni, saqë vë stres të panevojshëm në muskujt e zemrës dhe mund të çojë në infarkt miokardi .
Në vend të kësaj, mendimi shkon, përdorimi i pacing transcutaneous për të rritur normën e zemrës, pa efektet e këqija të atropinës.
Pa hyrë në debat për atë nëse kjo është zgjedhja e duhur apo jo, është e rëndësishme të njohësh grackat e përdorimit të pacingut të jashtëm transkut. Është larg nga një ilaç. Kjo është një procedurë me frekuencë të lartë, e cila sjell më shumë se sa pjesa e konfuzionit ndaj emergjencës. Për të rregulluar siç duhet një pacient në bradikardinë simptomatike, duhet të siguroheni që ai e kupton plotësisht mekanikën dhe përdorimin klinik të një stimuluesi të jashtëm transkutan.
Historia e Pacing
Para së gjithash, stimuluesit e kardiakëve kanë qenë rreth e rrotull për sa kohë që zemra e njeriut ka qenë rreth e rrotull. Ajo vjen me stimuluesit e saj natyralë - me të vërtetë, çdo qelizë e muskujve kardiak mund të përmbushë këtë rol nëse është e nevojshme - por përdorimi i energjisë elektrike për të shkaktuar një tkurrje kardiake ka qenë rreth e rrotull që nga fundi i viteve 1700, megjithëse në bretkosa.
Pacemakers terapeutik goditi skenën klinike në mesin e viteve 1900 dhe janë duke u bërë më të vogla dhe më të zgjuar që nga ajo kohë. Ekzistojnë stimulues kardiakë të implantuar që përdoren për pacientët me aritmi kronike kardiake. Përdorimi i stimuluesve stimulues të jashtëm transkutanë që përdorin elektroda të ngulitura në arna ngjitëse janë përdorur brenda dhe jashtë spitalit që nga viti 1985.
Makineria
Ekzistojnë disa lloje dhe modele të stimuluesve të jashtëm transkutanë, por të gjithë e ndjekin të njëjtën dizajn bazë. Një monitor kardiak i aftë për të paktën një elektrokardiogram bazik, të vazhdueshëm, me një pamje të vetme (ECG) është çiftëzohet me një stimulues kardiak që vjen me dy elektroda. Elektroda zakonisht nguliten në pllaka ngjitëse të parafabrikuara me një përdorim. Në modelet më moderne, pjesa e pacemakerit dhe pads dyfishohen si defibrilator .
Shumica e tyre gjithashtu vijnë me një printer për të regjistruar ritmin e EKG pacientit dhe çdo përpjekje për të ritëm ose defibrilojë atë. Shumë pajisje janë të afta për monitorim të tjera të rëndësishme të shenjave, siç janë: presioni i gjakut jo invaziv (NIBP), oksimetri i pulsit , kapnografia e baticës fundore etj. Ka disa truket që mund të bëjmë duke përdorur këto shenja të tjera jetësore për të ndihmuar në identifikimin e pacing duhur. Më shumë për këtë më vonë.
Pacemakerët transcutaneous kanë dy variabla që kujdestari duhet të kontrollojë: forca e impulsit elektrik dhe shkalla e impulseve në minutë. Shkalla është shumë e vetëkuptueshme. Ky është një trajtim për bradikardinë simptomatike, kështu që vendosja e normës duhet të jetë më e shpejtë se aritmija e pacientit. Zakonisht, ne xhiruar për një numër rreth 80 për minutë. Kjo ndryshon nga locale, prandaj sigurohuni që të kontrolloni me drejtorin tuaj mjekësor për udhëzime mbi normën e duhur të pacing.
Fuqia impulsive elektrike matet në milliamperes ( milliamps për ata që e njohin). Ajo merr një sasi minimale energjie për të thyer pragun e pacientit për të shkaktuar një tkurrje. Ky prag është i ndryshëm për çdo pacient dhe gabimi më i zakonshëm në përdorimin e një stimuluesi kardiak transkutaneous është dështimi për të fiksuar energjinë mjaft të lartë. Për të bërë gjërat edhe më të komplikuara, ka pragje të ndryshme për rrugët e përçimit të zemrës dhe muskujt aktual të zemrës, që do të thotë se është e mundur që EKG të duket sikur punëmjekësi po punon, por muskujt e zemrës nuk janë duke iu përgjigjur.
Bashkangjitja e pajisjes
Secili model është i ndryshëm dhe është me të vërtetë e rëndësishme që secili kujdestar të kalojë kohë për t'u njohur me pajisjen që ajo do të përdorë në terren. Kjo u tha, procedurat janë shumë të ngjashme në të gjitha markat e shumta.
Padat e pacer duhet të bashkangjiten së bashku me elektrodat e monitorimit. Kur stimuluesit stimulues transkutanë dhe defibrilatorë ishin pajisje të veçanta, pads pacer duhej të vendoseshin jashtë rrugës së paddles defibrilator në rast të arrestimit kardiak, një shqetësim legjitim kur luajnë rreth me sistemin e përçueshmërisë kardiak të pacientit. Tani që shumica e stimuluesve stimulues transkutanë të dyfishojnë si defibrilatorë, patchet shpesh vendosen të njëjta për të dyja përdorimet. Përsëri, ndiqni udhëzimet e prodhuesit.
Pacienti duhet të jetë i lidhur me monitorimin e zemrës. Kjo eshte e rendesishme. Për ata që janë të njohur me mënyrën se si funksionojnë defibrilatorët më të mëdhenj kardiakë, është një gabim i zakonshëm të supozohet se elektroda pacemaker (pacer pads) do të jetë në gjendje të monitorojë gjithashtu ritmin e zemrës së pacientit. Kështu funksionojnë defibrilatorët, por defibrilatorët japin një goditje të vetme dhe pastaj kthehen në monitorimin e ritmit. Një stimulues stimulues transkutan është duke shpërndarë vazhdimisht impulse dhe nuk ka të vërtetë një shans për të monitoruar asgjë përmes pads pacer.
Sigurohuni që monitori EKG të jetë i vendosur për të lexuar një kabllo nëpërmjet elektrodave të monitorimit dhe jo përmes pads pacer. Për shkak se një defibrilator / pacemaker i kombinuar përdor të njëjtat arna për të dy terapi elektrike, është shumë e lehtë për ta vendosur këtë gabim. Nëse është vendosur të lexojë përmes pads, shumë pajisje thjesht nuk do të funksionojnë kur pacing është provuar.
Pacing një pacient
Sapo pajisja të zbatohet dhe aktivizohet siç duhet, shikoni për spikes pacer në gjurmimin e EKG. Pasi ta kemi këtë, është koha për të ritmin e pacientit:
- Vendosni shkallën në rrahjet e dëshiruara për minutë. Shumica e pajisjeve janë të paracaktuar në një normë midis 70-80, por shkalla është e rregullueshme nga kujdestari.
- Rritja e nivelit të energjisë derisa impulset të nxisin një kompleks QRS, i cili njihet si kapja . Ekrani i EKG do të shfaqë një goditje të fortë për çdo impuls dhe kur çdo spike ndiqet menjëherë nga një kompleks QRS, kapja arrihet (shih imazhin më lart).
- Ndjeni për një impuls radial. Duhet të ketë një impuls radial për çdo kompleks QRS, ose kjo gjë nuk po ndihmon. Nëse pacienti nuk e perfuzion pulsin radial, presioni i gjakut është ende shumë i ulët për të qenë i qëndrueshëm.
- Bump deri energjinë 10 milliamps kaluar pikë e kapjes. Kjo zvogëlon gjasat e humbjes së kapjes në të ardhmen.
Pasi që stimuluesi i zemrës po punon dhe gjendja e pacientit po përmirësohet, shqyrto qetësimin. Kjo gjë i lëndon si i çmendur. Do të ketë shumë tkurrje skeletore të muskujve të murit të gjoksit me çdo impuls. Pacienti mund ta tolerojë atë për disa minuta, por jo për një kohë të gjatë. Nëse kjo zbatohet në terren, pacienti ende duhet të transportohet në spital para se diçka më invazive (dhe më pak e dhimbshme) të zëvendësojë stimuluesin transkutan.
Grackat e Pacing Transcutaneous
Tre fjalë: Capture! Capture! Capture! Gabimi më i zakonshëm që kam parë në zbatimin jashtë-spitalor të stimuluesve transkutues është dështimi për të kapur. Arsyeja më e madhe është të lexosh keq EKG dhe të besosh se kapja ka ndodhur.
Kur spikat e pacer duket të jetë goditur drejtë para komplekset QRS, ajo mund të duket se pajisja është duke ndihmuar (shih imazhin më lart). Ka disa tregues që ndihmojnë në shmangien e këtij gabimi:
- Krahasoni ritmin para-paced me atë që kujdestari beson se është ritmi i "ritmit". Kapja e vërtetë do të tregojë një formacion të ndryshëm të kompleksit të QRS sepse pika qendrore e impulsit vjen nga një vend tjetër (një gjigant gjigant në gjoks që është aq i madh sa zemra në vend të një lokacioni të caktuar përgjatë rrugës së përçimit të zemrës). Nëse formimi i QRS nuk ka ndryshuar, kapja është shumë e vështirë.
- Nëse shtrëngimi i pacerëve është më i madh se komplekset e QRS, ne nuk kemi arritur të kapim ende. Në imazhin e mësipërm, ka tre spikes, por vetëm dy komplekse QRS në pjesën e shiritit pa kapur.
- Nëse spikat pacer janë në distanca të ndryshueshme nga komplekset QRS, nuk kap.
- Nëse energjia është nën 40 milliamps për një pacient të rritur, ka shumë pak gjasa që kapja mund të ndodhë. Shumica e pacientëve kanë një prag mbi këtë nivel. Bëni një nivel. Shumica e pajisjeve rritin energjinë në rritje me pesë ose dhjetë milliam.
Një QRS për secilën spike; Eureka! Ne kemi kapur!
Jo aq shpejt ... a kemi një impuls me këtë? Kapja elektrike identifikohet në ECG, por kapja fizike vlerësohet përmes shenjave vitale. Gabimi i dytë më i zakonshëm që shoh është dështimi për të konfirmuar kapjen fizike. Shiko për këto shenja:
- Një impuls radial për secilin QRS është treguesi më i mirë. Kjo tregon kujdestarit se çdo tkurrje kardiake po arrin një presion sistolik të gjakut prej të paktën 80-90 mmHg.
- Një kollitje për pacientët e vështirë është të shohësh valën e oksimetrit të pulsit. Nëse forma e valës përputhet me normën e QRS-së, e cila duhet të jetë shkalla e vendosur në pajisjen, ose ne nuk kemi të vërtetë të kapur - atëherë e dimë se zemra po kontrakton me secilin QRS. Merrni një presion të gjakut për të parë nëse presioni është i qëndrueshëm. Nëse është i ulët, një bolus lëng mund të ndihmojë në korrigjimin e problemit. Sigurohuni që të konsultoheni me udhëzime mjekësore.
Shmangni përdorimin e pulsit karotide si një tregues i kapjes fizike. Kontraktimet e muskujve skeletik që vijnë me stimulim transkutan, e bëjnë të vështirë identifikimin e pulses karotide. Ata janë atje, por ndoshta jo aq shpejt sa pacer, e cila është arsyeja e tërë për të kontrolluar pulsin në vendin e parë.
Së fundmi, trajtoni dhimbjen. Ekziston të paktën një shembull i një pacienti që mban djeg nga pacer pads dhe pacientët pothuajse universalisht ankohen për dhimbje nga stimulimi i muskujve skeletor me pacing transcutaneous.
> Burimet:
> Bocka, J. (1989). Pacemaker të jashtëm transkutane. Anale të Mjekësisë Emergjente , 18 (12), 1280-1286. doi: 10,1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8
> Muschart, X. (2014). Burns të jetë gjallë: një ndërlikim i stimulimit kardiak transkut. Kujdesi kritik , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x