Si kompanitë e sigurimeve shëndetësore pretendojnë procesin
Gjykimi i kërkesave i referohet përcaktimit të pagesës së siguruesit ose përgjegjësisë financiare pasi përfitimet e sigurimit të anëtarit zbatohen për një kërkesë mjekësore.
Si kompanitë e sigurimeve shëndetësore përpunojnë dhe gjykojnë pretendimet
Kompania e sigurimeve shëndetësore merr kërkesën dhe fillon me shqyrtimin fillestar të përpunimit. Kjo duket për gabime të zakonshme dhe informacion të humbur.
Nëse gjendet një problem i tillë si drejtshkrimi i emrit të pacientit ose një kod i mungesës së diagnozës, kërkesa mund të refuzohet, kështu që mund të rifillohet me informacionin e saktë. Nëse kërkesat dorëzohen në mënyrë elektronike, përpunimi fillestar mund të bëhet nga softueri dhe të hedhë poshtë ato që nuk janë të plota ose duket se kanë gabime.
Tjetra, ajo shkon për një rishikim për të kontrolluar kërkesën kundër zërave të detajuar të politikave të pagimit të pagave të sigurimeve. Kodet procedurale dhe diagnostikuese shqyrtohen dhe caktohet përcaktimi i NPI i mjekut. Në këtë pikë, nëse kërkesa kalon, mund të paguhet, dhe këshilla e remitancave mund t'i lëshohet mjekut dhe pacientit.
Disa kërkesa dërgohen për një shqyrtim manual nga ekzaminerët e kërkesave mjekësore, të cilat mund të përfshijnë profesionistët mjekësorë dhe një kontroll të dokumentacionit mjekësor. Kjo ka më shumë gjasa të kërkohet për procedurat e palistuara në mënyrë që të konfirmohet se ato ishin të nevojshme mjekësore.
Kjo pjesë e procesit mund të kërkojë më shumë kohë pasi që përfshin marrjen e shënimeve mjekësore .
Përcaktimet e Pagesës nga Vendimet e Kërkesave
Ekzistojnë tri rezultate të mundshme të gjykimit të kërkesave. Kërkesa mund të paguhet nëse përcaktohet se është e rimbursueshme. Mund të mohohet nëse përcaktohet se nuk është e rimbursueshme.
Mund të reduktohet duke përcaktuar që niveli i shërbimit të faturuar nuk është i përshtatshëm për kodet e diagnozës dhe procedurës. Ai paguhet më pas në një nivel më të ulët të vendosur nga ekzaminuesi i kërkesave.
Këshilla për Dorëzimin ose Shpjegimin e Përfitimeve
Kur kërkesat procedohen, paguesi njofton ofruesin e detajeve të gjykimit në formën e një shpjegimi të përfitimeve ose këshillave të remitancave.
Për kërkesat që kanë sigurime sekondare ose terciare , informacionet e gjykimit të paguesit primar duhet të përcillen, me kërkesë elektronike, për koordinimin e përfitimeve. Ky informacion duhet të përfshijë:
- Shuma e paguar e paguesit: shuma e dollarit që paguhet nga paguesi
- Shuma e Aprovuar: shuma e aprovuar është e barabartë me shumën për kërkesën totale të aprovuar nga paguesi
- Shuma e lejuar : shuma e lejuar është e barabartë me shumën për kërkesën totale të lejuar nga paguesi.
- Përgjegjësia e pacientit Shuma: shuma e parave që është përgjegjësi e pacientit që përfaqëson pacientin copay, coinsurance, dhe shumat e zbritshme
- Shuma e mbuluar : shuma e mbuluar është e barabartë me shumën për kërkesën totale që mbulohet nga paguesi
- Shuma e zbritjes: vlera e dollarit të zbritjes së paguesit primar ose përshtatjes kontraktuale
- Data e vendimit : data kur kërkesa ishte gjykuar dhe / ose paguar
Në rastet kur kërkohet një kërkesë në letër ose në kopje, një kopje e shpjegimit të sigurimit primar të përfitimeve duhet të shoqërojë formularin UB-04 ose CMS 1500.