Një kërkesë e saktë varet nga komponentët e shumtë. Qëndrimi i përditësuar në ndryshimet vjetore të kodimit, ndjekja e udhëzimeve standarde të kodimit dhe mbajtja e shënimeve të detajuara të pacientëve janë mënyra të thjeshta për të siguruar që kërkesat mjekësore janë të sakta.
Kodimi i kërkesave të Medicare ka një grup të veçantë kërkesash që ofruesit mund t'i referohen për të parandaluar mohimet e kodimit ose pagesat e parregullta.
Ky grup i kërkesave të kodimit quhet NCCI ose CCI për shërbimet e Medicare.
Iniciativa kombëtare e kodimit të kodit (NCCI) është zhvilluar nga Qendrat e Medicare dhe Shërbimet Medicaid (CMS) për të parandaluar pagesat e papërshtatshme të Medicare për shkak të gabimeve të kodimit.
Ekzistojnë tri lloje të ndryshimeve të NCCI:
- Procedurat nga procedurat në procedurë
- Redaktime fizikisht të pamundura
- Modifikimet e kodit shtesë
Sipas CMS, politikat e kodifikimit NCCI janë vendosur dhe bazohen në një kombinim të politikave të kodimit të ndryshme duke përfshirë:
- Doracaku i terminologjisë aktuale procedurale (CPT) nga Shoqata Amerikane e Mjekësisë (AMA)
- Politikat lokale dhe kombëtare të Medicare
- Udhëzimet e shoqërive kombëtare
- Praktikat standarde mjekësore
- Praktikat e kodimit aktual
Faqja e internetit e CMS ofron një sërë burimesh për ofruesit për të koduar me saktësi dhe vazhdimisht kërkesat mjekësore.
- Doracak i Politikave Kombëtare të Kodimit të Korrigjuar për Shërbimet e Medicare
- NCCI redaktimet e përdorura për pretendimet e praktikantit
- NCCI redaktimet e përdorura për kërkesa spitalore ambulatore në redaktorin e kodeve ambulatore (OCE)
- NCCI Pyetjet e bëra më shpesh (FAQ)
- Përmbledhje MUE
- MUE Pyetjet e bëra më shpesh (FAQ)
- Kodet HCPCS / CPT me vlerat e botuara MUE në tabelën MUE të Furnizuesit Mjeku / DME
- Kodet HCPCS / CPT me vlerat e botuara MUE në tabelën MUE të Shërbimeve Spitalore të Shërbimeve Ambulatore
- Kodet HCPCS / CPT me vlerat e publikuara MUE në Tabelën MUE të Shërbimeve të Furnizuesit të Pajisjeve Mjekësore të Qëndrueshme (DME)
- Ndryshimet e tanishme tremujore të përditësimit të versioneve për redaktimet e NCCI dhe MUEs botuar
- Publikimi i rrjetit të të mësuarit të Medicare: "Programet e Rishikimit të Kërkesave të Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, dhe Programi i Auditimit të Rimëkëmbjes"
- Publikimi i rrjetit të të mësuarit në Medicare: "Si të përdorim iniciativën e kodimit të saktë kombëtar (NCCI)"
NCCI: procedurat për procedurë
Procedurat NCCI procedurë-për-procedurë zbatohen për të dy kodet e procedurës CPT dhe HCPCS.
Kodet e CPT janë Kodet e Përbashkët Procedurale dhe janë zhvilluar dhe markuar nga Shoqata Amerikane e Mjekësisë në vitin 1966. Këto janë një sistem me pesë kode alfanumerike karakterësh që përshkruajnë në një metodë të standardizuar shërbimet mjekësore, kirurgjike dhe diagnostikuese.
HCPCS ose Sistemet e Kodimit të Procedurës së Përbashkët të Kujdesit Shëndetësor I dhe II. Niveli I përbëhet nga kodet CPT dhe Niveli II përfshin kode alfanumerike të cilat përdoren për të identifikuar produktet, furnizimet dhe shërbimet që nuk përfshihen në kodin CPT kur përdoren jashtë zyrës së mjekut.
Procedurat NCCI të procedurës për procedurë parandalojnë raportimin dhe pagesën e shërbimeve që nuk duhet të faturohen në kërkesë së bashku. Redaktimet e NCCI mund të gjenden në katër tabelat e dhëna në faqen e internetit të CMS.
Këto tabela janë një referencë për spitalet dhe mjekët për të identifikuar grupe të kodeve që nuk mund të dorëzohen në të njëjtën kërkesë ose që janë reciprokisht të përjashtuara nga njëri-tjetri. Nëse kërkesa ka të dy kodet, ka dy mundësi që mund të ndodhin:
- Bazuar në atë nëse kodi është i listuar në kolonën 1 ose kolonën 2 të tabelës, kodi i kolonës 2 do të mohojë. Shembull: Një ofrues nuk duhet të raportojë një mamografi të njëanshme diagnostike me një mamografi dypalëshe diagnostike. Mamografia diagnostikuese e njëanshme nuk do të jetë e pranueshme për pagesë.
- Nëse tabela tregon se ekziston një modifikues klinikisht i përshtatshëm dhe modifikuesi përdoret, të dy kolonat do të jenë të pranueshme. Shembull: Përdorni Modifier 59 me procedurën sekondare, shtesë ose më të vogël të renditura si në kolonën 1 ose kolonën 2 sipas rastit.
NCCI: redaktime mjekësore të mundshme
NCCI redaktimet mjekësore të pamundura (MUEs) gjithashtu zbatohen për kodin CPT dhe HCPCS.
Ndonëse redaktimet nga procedura në procedurë parandalojnë pagesën e procedurave që nuk duhet të raportohen së bashku për një kërkesë mjekësore, MFE-të parandalojnë pagesën për numrin e papërshtatshëm të njësive për një procedurë të vetme.
Disa procedura kanë një numër maksimal të njësive që duhet të raportohen për të njëjtin pacient Medicare (përfitues) në të njëjtën datë të shërbimit nga i njëjti ofrues. Për shembull, një kod venupuncture duhet të raportohet vetëm një herë në kërkesë ose do të mohojë.
Megjithatë, ndërsa mjekët dhe spitalet inkurajohen të raportojnë vetëm numrin maksimal të lejuar të njësive për Kodet CPT dhe HCPCS, ato gjithashtu duhet të ndjekin udhëzimet e pajtueshmërisë.
- Shmangni procedurat e shthurjes. Disa shërbime konsiderohen gjithpërfshirëse. Shthurja është faturimi për procedurat veçmas që faturohen normalisht si një pagesë e vetme. Për shembull, një faturë ofruese për dy mamografi të njëanshëm të skanimit, në vend të faturimit për një mamografi të dyfishtë të skanimit.
- Shmangni procedurat e kodimit. Keqfaqësimi i nivelit të shërbimit ose procedurës që kryhet për të ngarkuar më shumë ose për të marrë një normë më të lartë rimbursimi konsiderohet lartësimi. Upcoding gjithashtu ndodh kur një shërbim i kryer nuk është i mbuluar nga Medicare, por ofruesi faturon një shërbim të mbuluar në vendin e tij.
NCCI: Modifikimet e shtesave
NCCI kodet shtesë të kodit parandalojnë pagesën e kodeve shtesë që konsiderohen si pjesë e kodeve primare të CPT dhe HCPCS.
Kodet shtesë që përfshihen në procedurën parësore nuk raportohen veçmas dhe prandaj nuk kanë të drejtë për pagesë. Megjithatë, ekzistojnë disa kode shtesë që plotësojnë procedurën primare që kanë të drejtë për pagesë.
Manuali CPT identifikon dhe ka udhëzime specifike për shumicën e kodeve shtesë. Për procedurat që kanë një kod primar të veçantë, kodi shtesë nuk duhet të raportohet si një kod plotësues.