Dokumentacioni mjekësor është thelbësor për një punë të koduesit mjekësor . Një përgjegjësi kryesore e një koduesi mjekësor është transformimi i informacionit në të dhënat mjekësore në diagnozën dhe kodet e procedurave për faturim . Kur shënon shënimet e mjekut, është e rëndësishme të mos supozosh kurrë. Nëse jeni i pasigurt ose i paqartë, gjithmonë merrni sqarime nga mjeku.
Ekzistojnë dy lloje të dokumentacionit të mjekut që ndihmojnë një coder mjekësor në kodim janë shënimet e zyrës dhe shënimet operative.
- Shënimet e zyrës përbëhen nga arsyeja e pacientit për vizitën, simptomat, sëmundjet dhe diagnozat, gjetjet e mjekut, plani i trajtimit dhe plani i ndjekjes.
- Shënimet operative përbëhen nga diagnoza paraoperative, diagnoza postoperative, shërbimet dhe procedurat e kryera, dhe një përshkrim të çdo gjëje që ndodhi para, gjatë dhe pas procedurës.
Kur sqaroni dokumentacionin, sigurohuni që të gjitha shënimet e shkruara nga mjeku të mbështesin diagnozën dhe procedurat. Gjithashtu, sigurohuni që diagnoza të sigurojë nevojën mjekësore për procedurat e shënuara në shënimet.
Cakto Kodet ICD-10 dhe Kodet CPT
Kodi i mjekut duhet të caktojë kodet për diagnozën dhe procedurat e dokumentuara në shënimet e pacientit.
Kodet e diagnozës
Kodet e diagnozës janë caktuar nga Libri i Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve (ICD). Edicioni i tanishëm është ICD-10 . ICD-10 u zbatua nga Qendrat për Medicare dhe Medicaid Services (CMS) më 1 tetor 2015, duke zëvendësuar ICD-9.
Shërbimet e ofruara para datës 1 tetor 2015 duhet të faturohen me kodet ICD-9 edhe nëse shërbimet nuk faturohen deri pas datës 1 tetor 2015. Shërbimet e ofruara pas implementimit të ICD-10 më 1 tetor 2015, duhet të faturohen me ICD -10 kodeve.
Kodet e Procedurës
Kodet e procedurës përcaktohen nga Libri i Terminologjisë Procedurale të tanishme (CPT) siç përcaktohet nga Shoqata Amerikane e Mjekësisë (AMA).
Libri CPT rendit kodin e CPT-së , procedurën e përputhjes dhe përkufizimet e përdorura nga mjekët, spitalet ambulatore dhe qendrat ambulatore kirurgjikale (ASC). Procedurat e spitalit në spital nuk janë të shënuara në librin e KPT-së. Këto kode gjenden në librin ICD-10-PCS, një zëvendësim për ICD-9 Vëllimi 3.
Qëndroni të pranishme në udhëzimet e kodimit
- Vizito faqen e internetit të AMA. Faqja ofron shtesa, skadime, përditësime dhe rishikime në manualin e kodimit. Faqja e internetit e AMA ndihmon koduesit në mbajtjen e njohurive dhe aftësive profesionale të përditësuara, marrin pjesë në ngjarje që ndihmojnë në zhvillimin dhe mirëmbajtjen e kompetencave të kodimit, në njohjen e udhëzimeve dhe rregulloreve dhe në marrjen e informacionit për të përmirësuar cilësinë e punës së tyre. AHIMA dhe AAPC gjithashtu kanë faqet e internetit që ofrojnë informacion në kohë, të detajuar dhe të përditësuar për rregullatorët mjekësorë në baza të rregullta.
- Merrni përditësime të kodimit CMS. CMS publikon përditësime në faqen e internetit të CMS çdo vit. Ai gjithashtu ofron burimet e ofruesve, statutin dhe rregulloret, dhe informacionin e Medicare të specifikuar nga ofruesi. Transportuesit e Medicare janë gjithashtu një burim i shkëlqyeshëm për ndryshimet e rregullta të përditësimit. Coders mund të regjistrohen për listservs.
- Rrjeti me kodues të tjerë. Kodimi është një zonë e tillë e madhe, një kodues nuk mund të dijë gjithçka që duhet të dijë për kodimin. Ndonjëherë, koduesit drejtohen në situata në të cilat ata kanë nevojë për ndihmë shtesë. Coders mund të jetë një burim i madh, shpesh burimi më i mirë, për njëri-tjetrin. Ndërkohë që informacioni i përbashkët është thelbësor, është e rëndësishme që të jeni të kujdesshëm në lidhje me këshilla ose ndihmë që pranohet. Forumet e kodimit janë një fushë për të qëndruar larg. Çdokush mund të përgjigjet në pyetjet rreth kodimit të forumeve që mund të çojnë një coder që të shkelë rregulloret e kodimit.
- Lexoni udhëzimet e KPT-së. Udhëzimet në manualin e kodit CPT janë posaçërisht atje për të ndihmuar koduesit me të gjithë informacionin përkatës në lidhje me kodimin, si për të gjetur kodet, kategoritë e kodeve, përshkrimet e kodeve, cilat kodet mund të faturohen së bashku dhe cilat kodet duhet të faturohen vetëm.