Kostoja e lartë e kujdesit kërkon një strategji të blerjes së informuar
Sigurimi shëndetësor i cilësisë për amerikanin mesatar është mjaft i vështirë pa sfidën e shtuar të sëmundjes kronike. Ndoshta, për njerëzit që jetojnë me HIV, sfidat janë më të mëdha, duke pasur parasysh koston e lartë të barnave me HIV, nevojën për një trajtim optimal të trajtimit dhe kërkesën për trajtim dhe kujdes të përhershëm dhe afatgjatë mjekësor.
Konsideroni, për shembull, se kostoja mesatare e jetës individuale e HIV është mbi 400,000 dollarë - dhe kjo për personat që fillojnë trajtimin e hershëm dhe kryesisht për të shmangur sëmundjet që lidhen me sëmundjen e fazës së mëvonshme (ose të patrajtuar) .
Tani shtoni këtë kosto të terapisë me HIV, e cila përmban një çmim mesatar prej mbi 2.000 dollarë në muaj, dhe pengesat rriten edhe më qartë. Edhe me mbulimin me ilaçe të recetave, shumë nga këto medikamente mbeten të papërballueshme për shkak të praktikave "të pafavorshme" me anë të të cilave siguruesit mund të kërkojnë diku nga 20 për qind deri në 50 për qind të pagesës së bashkë-sigurimit për çdo recetë të drogës.
Kjo do të thotë se personi me një përfitim të " bashkë-sigurimit " të ulët prej 20 për qind mund të paguajë me lehtësi mes $ 440 në $ 480 në muaj për të marrë Triumeq , një opsion tjetër me një pilulë. Dhe kjo nuk merr parasysh edhe koston e zbritjeve dhe shpenzimeve të tjera jashtë xhepit që mund të shtonin deri në mijëra dollarë para se edhe përfitimet tuaja të shkundeshin.
Megjithëkëtë perspektivat e frikshme mund të jenë - veçanërisht për të ardhurit me të ardhura të mesme të cilët nuk mund as të përballojnë pagesat e bashkëbisedimeve, as përfitimet e qasjes, me kusht që grupet me të ardhura të ulëta - të ketë mjete juridike.
Disa mund t'ju kërkojnë të përshtatni strategjinë tuaj aktuale të sigurimit, ndërsa të tjerët mund t'ju lejojnë të keni akses në programet e asistencës që ju mund të keni menduar ndryshe të pakualifikuar.
Për ata që kërkojnë lehtësim, këtu janë 4 mënyra të thjeshta për të ulur kostot e larta të trajtimit dhe kujdesit ndaj HIV.
1. Filloni duke identifikuar të drejtën tuaj për ndihmë
Një keqkuptim popullor është se programet e ndihmës së HIV kanë për qëllim të ndihmojnë vetëm amerikanët me të ardhura më të ulëta.
Dhe përderisa është e vërtetë se shumë programe federale dhe shtetërore i kufizojnë qasjen atyre që jetojnë në ose nën vijën federale të varfërisë, nuk është gjithmonë rasti.
Duke pasur parasysh koston e lartë të trajtimit dhe kujdesit ndaj HIV-it, një numër befasues përfitimesh janë në dispozicion të individëve, të ardhurat vjetore të të cilave janë rreth 65,000 dollarë ose familjeve që kanë të ardhura vjetore prej rreth 80,000 dollarë. Kjo është për shkak se përfitimet u ofrohen zakonisht atyre të cilëve të ardhurat bruto të modifikuara të modifikuara janë më të ulëta se 200 për qind deri në 500 për qind të nivelit federal të varfërisë (ose FPL).
Për të sqaruar, të ardhurat bruto vjetore të modifikuara (ose MAGI) nuk janë shuma e përgjithshme e parave që ju dhe bashkëshorti juaj bëni gjatë një viti. Përkundrazi, është e ardhura bruto e rregulluar (AGI) e gjetur në deklaratën tuaj vjetore të taksave (rreshti 37 në 1040, rreshti 21 në 1040A dhe rreshti 4 në 1040EZ) plus shtesat e mëposhtme:
- Përfitimet jo të tatueshme të sigurimeve shoqërore (linja 20a minus linja 20b në 1040)
- Interesi i liruar nga taksat (vija 8b në 1040)
- Përjashto (linja 45 dhe 50 nga forma IRS 2555)
Me këto shifra në dorë, mund të llogarisni MAGI-n tuaj dhe të përcaktoni nëse ajo bie nën kufirin e FPL të përshkruar nga një program i caktuar federal, shtetëror ose privat.
Thjesht multiply MAGI tuaj nga pragu i përcaktuar (p.sh., më pak se 300 për qind e FPL) për të parë nëse kualifikoheni.
Ndërkohë , niveli federal i varfërisë (FPL) është një masë e lëshuar nga Departamenti Amerikan i Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore (DHHS) për të përcaktuar nëse një individ ose familje ka të drejtë për programe ndihme federale si Medicaid . Në vitin 2016, DHHS përcaktoi udhëzimet e mëposhtme të FPL për individët dhe familjet:
- $ 11,880 për individë
- $ 16,020 për një familje prej 2
- $ 20,160 për një familje prej 3
- $ 24,300 për një familje prej 4 vetësh
- $ 28,440 për një familje prej 5 vetësh
- $ 32,580 për një familje prej 6 vetësh
- $ 36,730 për një familje prej 7 vetësh
- $ 40,890 për një familje prej 8 vetësh
(FPL për Alaska dhe Hawaii janë pak më të larta.)
Duke përdorur këto udhëzime, një person MAGI i të cilit është më pak se 138 përqind e FPL do të kualifikohej për Medicaid bazuar vetëm në të ardhurat. Në mënyrë të ngjashme, ndihma mund të jetë e disponueshme për këtë MAGI e të cilit është aq e ulët sa 200 për qind ose 500 për qind e FPL. Është një hapësirë e konsiderueshme që mund të japë përfitime edhe për familjet me të ardhura më të larta që jetojnë me HIV.
Sa e lartë kërkoni?
Në kushtet e vështira të dollarit, një çift i vetëpunësuar në Massachusetts që paraqet bashkë me të ardhurat bruto vjetore prej $ 90,000 dhe sigurimi shëndetësor privat potencialisht mund të ketë një MAGI prej afërsisht $ 76,000. Në Massachusetts, qasja në programin shtetëror të Ndihmës për Drogën e HIV (HDAP) është e hapur për çifte me MAGI me më pak se 500 për qind të FPL (ose $ 80,100 në vitin 2016). Brenda këtyre llogaritjeve, ky çift do të ishte HDAP i përshtatshëm.
Në të kundërt, i njëjti çift nuk do të kualifikohej në Teksas për aq sa pragu i pranueshmërisë së shtetit është vendosur në 200 përqind të FPL (ose 32.040 dollarë në vitin 2016). Megjithatë, një numër i programeve të financuara privatisht ( shih më poshtë ) mund të jenë në dispozicion të atyre në kllapa të të ardhurave të larta.
2. Merrni një Qasje Strategjike në Zgjedhjen e një Plani të Sigurimit
Përpunimi i politikës më të mirë për ju dhe familjen tuaj është shpesh sikur të vendosni një mister të keq. Nëse jeni një person që jeton me HIV, zakonisht do të llogarisni premium tuaj vjetor plus tuaj të zbritshëm vjetor plus shpenzimet vjetore të bashkë-pagimit të drogës për të vlerësuar shpenzimet e përgjithshme të kujdesit shëndetësor. Një ekuacion i thjeshtë, do të duket.
Apo është?
Duke pasur parasysh koston e lartë të barnave me HIV, nuk është e pazakontë që të gjeni veten duke paguar më shumë ose më pak të njëjtat shpenzime mujore pavarësisht nëse keni një politikë të lartë premium / low / low co-pay ose një premium të ulët / high deductible / high politika e bashkë-pagave.
Kjo është për shkak se barnat e HIV-it pothuajse pa ndryshim do të vendosen në një nivel të drogës "specialiteti" me çmim të lartë nëse keni një politikë me kosto të ulët. Dhe, edhe nëse nuk është kështu, të ardhurat tuaja vjetore ka shumë të ngjarë të vendosen në mënyrë të tillë që të përfundoni duke shpenzuar një pasuri para se të mund të merrni edhe ndonjë përfitim.
Por nuk është gjithmonë rasti. Këtu janë disa këshilla të thjeshta për zgjedhjen e politikës së sigurimit të duhur nëse jeni një person që jeton me HIV:
- Mos shmangni politikat e larta të bashkë-sigurimit të drogës. Shpesh ne jemi aq të fiksuar në minimizimin e kostove të ilaçeve që ne i heqim automatikisht politikat që kanë norma të bashkë-sigurimit të barnave nga 20 deri në 50 përqind. Dhe kjo mund të jetë një gabim. Në vend të kësaj, mos harroni të kërkoni gjithmonë maksimumin nga xhepi të listuara në një politikë. Në disa raste, tavani mund të vendoset kaq i ulët (p.sh. $ 2,000 familje / $ 1,000 individ) që do të arrini limitin vjetor të xhepit tuaj brenda një ose dy muajve të nisjes. Pas kësaj pike, 100 përqind e të gjitha shpenzimeve të kujdesit shëndetësor do të mbuloheshin nga kompania juaj e sigurimeve, duke përfshirë të gjitha barnat, testet laboratorike, vizitat e mjekut dhe madje edhe shërbimet spitalore.
- Kontrolloni për të parë nëse ka një drogë të zbritshme. Ndërsa shumica prej nesh e kuptojnë se çfarë është një e zbritshme , disa nuk mund të jenë të vetëdijshëm që ndonjëherë janë dy deductibles në një politikë të vetme: një në mënyrë specifike për barnat me recetë dhe një tjetër për të gjitha shpenzimet e tjera mjekësore. Në raste të tilla, droga e zbritshme pa dyshim do të jetë një pjesë e zbritjes së përgjithshme, që do të thotë se ju mund të përfitoni përfitimet e plota të drogës shumë më herët sesa me një produkt të vetëm të zbritshëm. Kjo është veçanërisht e dobishme nëse medikamentet tuaja të VIH janë të listuara në nivele të ulëta të barnave të drogës.
- Kontrolloni formularin e drogës për kursimet e mundshme. Formularët e drogës nxirren çdo vit nga kompanitë e sigurimeve për të përcaktuar se cilat nivele të një droge specifike bie nën . Dhe mund të ndryshojë shumë nga siguruesi në tjetrin. Në disa raste, një pilulë kombinimi mund të renditet në një nivel më të lartë, ndërsa barnat përbërëse të tij janë të listuara në një nivel shumë më pak të kushtueshëm. Kjo mund t'ju lejojë kursime nëse dy barnat, për shembull, kushtojnë më pak se opsioni i një pilule të vetme - veçanërisht nëse kombinimi i drogës kërkon bashkë- sigurim dhe pilula e vetme kërkon vetëm bashkë-pagesa . Në pothuajse të gjitha rastet, bashkë-paguani është alternativa më e lirë kur bëhet fjalë për kostot e drogës nga HIV.
- Konsideroni sigurimin privat mbi mbulimin e punëdhënësit. Mençuria e zakonshme do të diktonte që sigurimi shëndetësor i bazuar në punëdhënës ("grupi") është gjithmonë zgjedhja më e mirë, çka me subvencionet e kompanisë në mënyrë të konsiderueshme nënvleftëson primet mujore. Dhe ndërsa është e vërtetë se primi mesatar i punonjësve në një plan grup është 143 për qind më pak se ai i një plani individual, shpenzimet më të ulëta të primit shpesh përkthehen në një shpenzim më të lartë të përgjithshëm, veçanërisht për njerëzit që jetojnë me HIV. Bëni matematikë përpara se të kryeni ndonjë politikë dhe të konsideroni zgjedhjen nëse një plan i grupit nuk i adreson nevojat tuaja individuale dhe buxhetin.
3. Përfitoni më mirë nga Përfitimet e ADAP
Programi i Ndihmës për Drogën e SIDA (ADAP) është konsideruar prej kohësh si burim i parë i barnave për HIV për amerikanët me të ardhura të ulëta dhe të mesme. Që nga fillimi i tij në vitin 1987, fushëveprimi i programit është zgjeruar në mënyrë të konsiderueshme, me disa shtete që tani integrojnë kujdesin mjekësor, testet laboratorike, ndihmën e sigurimeve dhe madje edhe terapinë parandaluese të HIV-it në orarin e përfitimeve të tyre.
Sikurse edhe me programet e tjera të financuara nga federatat, kualifikimi bazohet kryesisht në të ardhurat, pragjet e të cilave mund të ndryshojnë në mënyrë të konsiderueshme nga shteti në shtet. Dëshminë e qëndrimit dhe dokumentacionin e statusit të HIV janë të nevojshme.
Ndërsa shumica e shteteve do të kufizojnë pranueshmërinë vetëm për qytetarët e SHBA dhe banorët e dokumentuar, disa si Masaçusetsia dhe New Mexico kanë zgjeruar tani ndihmën e ADAP-it edhe për emigrantët pa dokumente.
Ndërkohë, gjashtë shtete amerikane kufizojnë përfitimet për individët ose familjet që asetet personale personale bien nën një prag të caktuar, duke filluar nga më pak se 25,000 dollarë në shtetin e Nju Jorkut në më pak se 4,500 dollarë në Gjeorgji.
Pragu aktual i pranimit të të ardhurave të ADAP-it është i përshkruar si më poshtë:
- Më pak se 200% e FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Porto Riko, Teksas
- Më pak se 250% e FPL: Alabama
- Më pak se 300% e FPL: Gjeorgji, Illinois, Indiana, Kansas, Luiziana, Missouri, Misisipi, Karolina e Veriut, Ohio, Karolina e Jugut, Dakota e Jugut, Wisconsin
- Më pak se 400% e FPL: Alaska, Arizona, Kolorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minesota, Nevada, New Hampshire, Dakota e Veriut, Rhode Island, Tennessee, Virxhinia, Uashington, Virxhinia Perëndimore
- Më pak se 431% e FPL: Montana
- Më pak se 435% e FPL: Nju Jork
- Më pak se 450% e FPL: Michigan
- Më pak se 500% e FPL: Kaliforni, Distrikti i Kolumbisë, Kentaki, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Bazuar në të ardhurat vjetore: Delaware (më pak se $ 50,000), Wisconsin (ndryshon sipas qarkut)
ADAP konsiderohet zakonisht pagues i mjetit të fundit, që do të thotë se nëse nuk kualifikoheni për Medicaid ose Medicare, do të duhet të regjistroheni në ndonjë formë të sigurimit privat ose punëdhënës. (Një numër i shteteve ofrojnë mbulim të subvencionuar për ata që nuk janë në gjendje të paguajnë dhe / ose nuk kanë të drejtë për Medicaid.)
Para se të kryeni veten në ndonjë produkt të sigurimit, kontaktoni me ofruesin e ADAP të shtetit tuaj për të parë nëse kualifikoheni për ndihmë. Bazuar në llojet e përfitimeve që ju jeni në gjendje për të hyrë, ju pastaj mund të zgjidhni mbulimin e sigurimit të përshtatshëm për nevojën tuaj individuale.
Nëse, për shembull, kostoja e ilaçeve është shpenzimi juaj më i lartë dhe nuk parashikoni ndonjë shpenzim të madh vjetor shëndetësor vjetor, mund të jeni në gjendje të zgjedhni një produkt sigurimi me një çmim të ulët mujor dhe një zbritje më të lartë të zbritshme dhe jashtë- xhepi maksimal. Në këtë mënyrë, mund të paguani vetëm testet e gjakut dy herë në vit dhe vizitat e mjekut, asgjë tjetër.
Nga ana tjetër, nëse keni kushte të tjera bashkë-ekzistuese ose parashohni shpenzime të larta mjekësore për vitin, mund t'ju duhet një politikë që ofron një maksimum më të ulët të zbritshëm ose jashtë xhepit. Në këtë rast, ADAP mund të kompensojë dukshëm koston e lartë të trajtimit dhe mundet madje, në disa raste, të ofrojë qasje në medikamente të përdorura për trajtimin e sëmundjeve të lidhura me HIV.
Fundi është kjo: punoni me përfaqësuesin tuaj të ADAP dhe i jepni atij sa më shumë hollësi për përfitimet tuaja të politikës dhe terapi aktuale të medikamenteve. Në këtë mënyrë, ju mund të merrni një vendim plotësisht të informuar që adreson buxhetin tuaj individual dhe nevojat personale të kujdesit shëndetësor.
4. Merrni Përfitim të Plotë të Ndihmës së Produkteve të Prodhuesve
Kur është fjala për zvogëlimin e shpenzimeve të drogës nga HIV, ne synojmë të përqendrohemi pothuajse tërësisht në programet federale / shtetërore dhe të harrojmë se asistenca është në dispozicion përmes pothuajse çdo prodhues të madh të drogës nga HIV. Këto zakonisht ofrohen si ndihmë për bashkë-pagesën e sigurimeve ose programe të financuara plotësisht nga pacientët (PAPs).
Ndihma për bashkë-paguajnë HIV (bashkë-pay) është në dispozicion për individët e siguruar privatisht dhe ofron kursime prej $ 200 në muaj për ndihmë të pakufizuar pas pagesës së parë prej $ 5 (si me drogën Edurant, Intelence dhe Prezista).
Procesi i aplikimit është i thjeshtë, dhe zakonisht nuk ka kufizime të bazuara në të ardhura. Kjo mund të jetë me përparësi të konsiderueshme për ata që blejnë një sigurim të ri, duke u lejuar atyre të zgjedhin produkte me kosto më të ulët, në të cilën ose kostot e tyre të bashkë-pagimit ose të bashkë-sigurimit bien nën përfitimin e paraparë vjetor / mujor.
Le të themi, për shembull, që ju jeni në Triumeq të drogës, për të cilën prodhuesi ofron një përfitim vjetor bashkë-pay prej $ 6,000 në vit. Nëse Triumeq është vendosur në një nivel droge që kërkon bashkë-pagesë, përgjithësisht përfitimi është mjaftueshëm i mjaftueshëm për të mbuluar të gjitha kostot e bashkë-pagimit.
Por, nga ana tjetër, çfarë mund të bëni nëse Triumeq bie brenda një niveli që kërkon 20 për qind, 30 për qind ose 50 për qind të bashkë-sigurimeve? Në një rast të tillë, mund të gjesh një politikë me një maksimum të ulët nga xhepi. Ju pastaj mund të shfrytëzoni ndihmë për bashkëpagesë për të mbuluar të gjitha kostot e drogës derisa të arrini maksimumin tuaj vjetor, pas së cilës të gjitha shpenzimet - droga, rrezet X, vizitat e mjekëve - mbulohen 100 për qind nga siguruesi juaj.
Një opsion tjetër është edhe programi i ndihmës për pacientët me HIV (PAPs) . PAP ishin projektuar për të siguruar medikamente falas për individët e pasiguruar të cilët nuk janë të kualifikuar për Medicaid, Medicare, ose ADAP. Pranueshmëria zakonisht kufizohet tek personi ose familjet, të ardhurat e vitit të mëparshëm të të cilit ishin 500 për qind më poshtë FPL-së (megjithëse përjashtime mund të bëhen rast pas rasti për klientët e Medicare Part D ose personat nën nënproduktë, shpenzimet shëndetësore të të cilëve janë bërë të papërballueshme).
PAP shpesh mund të jenë jetëgjatësi për njerëzit që jetojnë në shtete si Texas, ku Medicaid dhe ADAP janë të kufizuara vetëm për banorët me të ardhura më të ulëta (dmth 200 për qind më pak se FPL). Sot, shumica e PAP-ve janë në dispozicion për ata që jetojnë 500 për qind nën FPL, pa asnjë kufizim të bazuar në vlerën neto.
Për më tepër, nëse ndryshimet në përshtatshmërinë e shtetit papritur ju skualifikojnë për ADAP, mund të jeni ende në gjendje të kualifikoheni për ndihmën e PAP edhe nëse jeni jashtë pragut të parashikuar të të ardhurave. Në përgjithësi, PAP-të janë shumë më të lehtë për t'u marrë me rastin e paraqitjes së një apeli në krahasim me zyrat shtetërore dhe shpesh mund t'ju drejtojnë programe të tjera joqeveritare që ofrojnë ndihmë specifike për HIV.
Dhe një mendim përfundimtar
Ndërsa përballueshmëria është çelësi i suksesit të trajtimit, kurrë mos lejoni që vetëm çmimi të diktojë zgjedhjen e trajtimit. Ndërsa mund të kurseni pak dollarë duke hequr dorë nga një opsion i një pilule (p.sh., Atripla) për komponentët individualë të drogës (Sustiva + Truvada), një ndryshim i tillë nuk duhet të bëhet pa konsultimin e drejtpërdrejtë me mjekun tuaj mjekësor.
Kjo është veçanërisht e vërtetë nëse vendosni të ndryshoni në një regjim për të cilin çdo përbërës i drogës është i ndryshëm nga ato që jeni aktualisht në. Ndryshimi i pamotivuar i terapisë mund të rrisë rrezikun e rezistencës së parakohshme të drogës , duke rezultuar në dështim të hershëm të trajtimit .
Në fund të fundit është kjo: është më mirë të eksploroni plotësisht të gjitha rrugët për ndihmë përpara se të konsideroni ndonjë ndryshim të terapisë që mund të dëmtojë shëndetin tuaj. Për më shumë informacion, kontaktoni Partneritetin jo-fitimprurës për Asistencën Prescription (PPA), i cili lidh pacientët me programet e asistencës pa pagesë, ose HarborPath, një grup jofitimprurëse me seli në Charlotte të Karolinës së Veriut, , individë të pasiguruar.
> Burimet:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S. ..; et al. "Përditësimet e Kushteve të Përkujdesjes dhe Cilësisë së Jetëgjatësisë së Personave të Infektuar me HIV në Shtetet e Bashkuara: Diagnoza e vonshme kundrejt diagnozës së hershme dhe hyrja në kujdes". Gazeta e Sindromeve të Munguara të Imunitetit të Fituar. Tetor 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Premium Mesatare e Vetme për Punonjësin e Regjistruar për Sigurimet Shëndetësore me Punëdhënës - 2015." Oakland, Kaliforni; qasur më 8 dhjetor 2016.
> KFF. "Primet mesatare mujore për person në tregun individual." vitin 2013; qasur më 8 dhjetor 2016.