Identifikimi i shkaqeve dhe zgjedhja e një regjimi të ri të drogës
Dështimi i trajtimit të HIV ndodh kur përcaktohet se barnat antiretrovirale nuk janë në gjendje të arrijnë qëllimet e terapisë - domethënë shtypjen e aktivitetit viral të VIH ose rivendosjen e funksionit imun për të parandaluar infeksione oportune . Dështimi i trajtimit mund të klasifikohet si virologik (që ka të bëjë me virusin), immunologic (që kanë të bëjnë me sistemin imunitar), ose të dyja.
Kur ndodh një dështim i trajtimit, hapi i parë është identifikimi i faktorit ose faktorëve që mund të kenë kontribuar në dështim, të cilat mund të përfshijnë:
- Aderimin suboptimal të drogës
- Rezistenca e fituar e drogës
- Dështimi i mëparshëm i trajtimit
- Mbajtja e dobët e kufizimeve ushqimore
- Një numër i ulët CD4 para trajtimit
- Co-infeksionet (të tilla si hepatiti C ose tuberkulozi)
- Ndërveprimet e drogës
- Problemet me absorbimin e drogës ose metabolizmin
- Efektet anësore të drogës, të cilat mund të ndikojnë në aderimin
- Depresioni i patrajtuar ose përdorimi i substancave, të cilat gjithashtu mund të ndikojnë në aderimin
Dështimi virologjik
Dështimi virologjik përkufizohet si pamundësia për të arritur ose mbajtur një ngarkesë virale HIV me më pak se 200 kopje / ml. Kjo nuk do të thotë që personi duhet të ndryshojë menjëherë terapi nëse ngarkesa virale bie nën 200. Ajo thjesht shërben si masë me të cilën një mjek mund të bëjë një gjykim të informuar klinik, kur aderimi i pacientit dhe praktikat e dozimit sigurohen.
Në mënyrë të ngjashme, përkufizimi nuk duhet të sugjerojë se është e pranueshme të mbahet më pak se represioni viral. Edhe ngarkesat virale "afër të padetyrueshme" (dmth. 50-199 kopje / ml) duhet të jenë shqetësuese, me studimet e fundit që sugjerojnë se aktiviteti viral i vazhdueshëm i nivelit të ulët gjatë një periudhe gjashtë mujore mund të rrisë rrezikun e dështimit virologjik brenda një viti nga rreth 400%.
(Në të kundërt, "blips" të rastit viral nuk janë në përgjithësi parashikues për një dështim virologjik.)
Aderimin joadekuat të drogës dhe rezistencën e fituar të drogës sot konsiderohen si dy shkaqet primare të dështimit virologjik, veçanërisht në terapinë e linjës së parë. Sipas hulumtimit, një mesatare prej një në katër pacientë do të përjetojnë dështim si rezultat i aderimit të dobët, ndërkohë që ndërmjet 4 dhe 6% e pacientëve do të dështojnë për shkak të rezistencës së fituar të drogës.
Nëse aderenca e dobët është në qendër të dështimit, është e rëndësishme për të dy mjekët dhe pacientët të identifikojnë ndonjë shkak themelor. Në shumë raste, thjeshtimi i terapisë (p.sh., reduktimi i barrës së pilulës, frekuenca e dozimit) mund të ndihmojë në minimizimin e barrierave funksionale ndaj aderimit. Çështjet emocionale ose të abuzimit me substancat duhet gjithashtu të adresohen, me referime të bëra në qendrat e trajtimit ose këshilltarët mbështetës, nëse është e nevojshme.
Edhe nëse dështimi virologjik konfirmohet me anë të testimit të rezistencës gjenetike , është e rëndësishme të korrigjoni çdo çështje të aderimit përpara se të ecni përpara me një terapi të re. Përveç nëse aderenca është adresuar si një aspekt i vazhdueshëm i menaxhimit të HIV, gjasat për një përsëritje të gabuar do të jenë të larta.
Ndryshimi i terapisë pas një gabimi virologjik
Një dështim virologjik nënkupton që një nënpopullim i virusit brenda "pishës virale" të pacientit është rezistent ndaj një ose disa agjentëve të drogës.
Nëse lejohet të rritet, virusi rezistent do të ndërtojë rezistencë ndaj rezistencës derisa të ndodhë dështimi i shumë drogave.
Nëse dyshohet rezistenca e drogës dhe ngarkesa virale e pacientit është mbi 500 kopje / ml, rekomandohet testimi i rezistencës gjenetike . Testimi kryhet ose kur pacienti ende merr regjimin e dështimit ose brenda katër javëve pas ndërprerjes së terapisë. Kjo, së bashku me një rishikim të historisë së trajtimit të pacientit, do të ndihmojë drejtimin e zgjedhjes së terapisë që ecën përpara.
Sapo të konfirmohet rezistenca ndaj drogës, është e rëndësishme që të ndërrohet terapia sa më shpejt që të jetë e mundur, në mënyrë që të parandalohen zhvillimet e tjera të mutacioneve rezistente ndaj drogës.
Në mënyrë ideale, regjimi i ri do të përmbajë të paktën dy, por mundësisht tre, barna të reja aktive. Shtimi i një droge të vetme aktive nuk rekomandohet pasi ajo mund të rrisë zhvillimin e rezistencës së drogës.
Përzgjedhja e barnave duhet të bazohet në rishikimin e specialistëve me qëllim që të vlerësohet rezistenca e mundshme e drogës në klasë, ose të përcaktohet nëse disa barna mund të kenë përdorim të vazhdueshëm pavarësisht rezistencës së pjesshme .
Hulumtimet kanë treguar se pacientët kanë tendencë të reagojnë më mirë ndaj terapive të mëvonshme. Kjo mund të jetë për shkak të faktit se pacientët në përgjithësi kanë një numër më të lartë të CD4 / ngarkesës virale më të ulët kur të fillojnë terapinë e re, ose se barnat e reja gjeneruese janë thjesht më të mira në trajtimin e pacientëve me thellësi rezistenca. Studimet kanë treguar gjithashtu se pacientët që kanë dështuar terapi për shkak të aderimit të dobët, kanë tendencë për të përmirësuar normat e aderimit në terapi të dorës së dytë.
Megjithatë, është e rëndësishme të theksohet se shtypja e plotë virale mund të mos jetë e mundur në të gjithë pacientët, veçanërisht ata që kanë qenë në terapitë e shumta përgjatë viteve. Në raste të tilla, terapia gjithmonë duhet të vazhdohet me qëllim të sigurimit të toksiciteteve minimale të drogës dhe ruajtjes së numërimit të CD4 të pacientit.
Në pacientët me përvojë me numërimin e CD4 më pak se 100 qeliza / ml dhe disa opsione trajtimi, shtimi i një agjenti tjetër mund të ndihmojë në reduktimin e rrezikut të progresit të menjëhershëm të sëmundjes.
Dështimi imunologjik
Përkufizimi i një dështimi imunologjik është dukshëm më i mpirë, me disa që e përshkruajnë atë si
- pamundësia për të rritur numërimin e CD4 të pacientëve mbi një prag specifik (p.sh. mbi 350 ose 500 qeliza / ml) pavarësisht nga shtypja virale, ose;
- pamundësia për të rritur një CD4 të pacientit nga një sasi e caktuar mbi nivelet e para-trajtimit përkundër shtypjes virale.
Megjithëse të dhënat mbeten shumë të ndryshueshme, disa studime kanë sugjeruar që përqindja e pacientëve me numër të ulët të CD4, pavarësisht shtypjes virale, mund të jetë deri në 30%.
Vështirësia në trajtimin e një dështimi imunologjik është se ajo më së shpeshti është e lidhur me numërimin e CD4 të para trajtimit ose numërimin e ultë të CD4 (dmth, numri më i ulët, historik i CD4 në rekord). Ta themi thjesht, aq më shumë sistemi imunitar i pacientit është komprometuar para terapisë, aq më e vështirë është rivendosja e atij funksioni imunitar.
Kjo është arsyeja pse rekomandimet aktuale të HIV-it rekomandojnë fillimin e hershëm të terapisë kur funksioni imunitar është ende i paprekur.
Nga ana tjetër, dështimi imunologjik mund të ndodhë edhe me numërim më të lartë të CD4 të para trajtimit. Kjo mund të jetë rezultat i bashkë-infeksioneve të kaluara ose aktive, të moshës së vjetër, apo edhe të ndikimit të inflamacionit të vazhdueshëm të shkaktuar nga HIV vetë. Në raste të tjera, nuk ka asnjë arsye të qartë përse kjo ndodh.
Edhe më problematike është fakti se nuk ka konsensus të vërtetë se si të trajtohet dështimi imunologjik. Disa trajtues sugjerojnë ndryshimin e terapisë ose shtimin e një agjenti tjetër antiretroviral, megjithëse nuk ka dëshmi se kjo ka ndonjë ndikim të vërtetë.
Megjithatë, nëse një dështim imunologjik është identifikuar, pacientët duhet të vlerësohen plotësisht nëse ekzistojnë
- çdo medikament shoqërues që mund të zvogëlojë prodhimin e qelizave të bardha të gjakut (sidomos qelizat T CD4 + ), duke zëvendësuar ose ndërprerë barnat sa herë që të jetë e mundur;
- çdo bashkë-infeksionet e patrajtuara ose kushtet serioze mjekësore që mund të kontribuojnë në përgjigjen e ulët imunologjike.
Disa terapime të bazuara në imunitet janë duke u hetuar, ndonëse asnjë nuk rekomandohet aktualisht jashtë kontekstit të një sprove klinike.
> Burimet:
> Departamenti Amerikan i Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore (DHHS). "Menaxhimi i Pacientit me Trajtim-Experiencë: Dështimi Virologjik dhe Imunologjik" Rockville, Maryland; qasur më 21 shkurt 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Variante para-ekzistuese të pakicave rezistente ndaj drogës, HIV-1, aderimin dhe rrezikun e dështimit të trajtimit antiretroviral." Journal of Sickness Infectious . Mars 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C; de Pokomandy, A.; Baril, J .; et al. "Dështimi virologjik pas viremisë të vazhdueshme të nivelit të ulët në një grup të pacientëve me HIV pozitiv: rezulton nga 12 vjet vëzhgimi". Sëmundjet Infektive Klinike. Nëntor 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Terapia e dyfishtë kundër frenuesit e proteazës së vetme pas dështimit të trajtimit antiretroviral: një provë e randomizuar." Journal of American Medical Association (JAMA) . 10 korrik 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Mungesa e rimëkëmbjes së numërimit të qelizave CD4 + T, pavarësisht nga marrja e terapisë antiretrovirale tepër vibruese virologjike: rreziku klinik, boshllëqet imunologjike dhe opsionet terapeutike." Sëmundjet infektive klinike. Shkurt 2009; 48 (3): 328-337.