Dy Përkufizimet e ndryshme të Planit të Benchmark
Në vitet që nga miratimi i Akti Affordable Care (ACA), termi "plan i referencës" është përdorur gjerësisht. Por përdoret për të përshkruar dy aspekte shumë të ndryshme të rregullave të ligjit, të cilat mund të jenë konfuze për konsumatorët. Në përgjithësi, konteksti do t'ju lejojë të përcaktoni se cila përkufizim është duke u referuar, për aq kohë sa ju i kuptoni të dyja llojet e planeve referuese.
Plani i referencës i referohet:
- Plani argjendi i dytë me kosto më të ulët në këmbimin në secilën zonë, në tregun e sigurimeve individuale, OR
- Plani që çdo shtet përdor për të përcaktuar përfitimet themelore shëndetësore brenda atij shteti për planet individuale dhe të grupeve të vogla.
Këto janë dy koncepte shumë të ndryshme, por ata të dy kanë të njëjtin emër, të cilat me siguri mund të çojnë në konfuzion. Le të hedhim një vështrim se si funksionon secili lloj i planit të referencës.
Plani Silver i dytë me kosto më të ulët në bursë
Për njerëzit që kanë të drejtë për subvencionet premium të ACA-s (kredi tatimore premium) , shumat e subvencionimit bazohen në mbajtjen e premisë pas subvencionimit të planit të argjendtë të dytë me kosto më të ulët në një përqindje të paracaktuar të të ardhurave të enrolleut . Plani i dytë me kosto më të ulët quhet plani i referencës.
Plani i referencës ndryshon nga një zonë në tjetrën dhe nga një vit në tjetrin pasi që statusi i tij si pikë referimi përcaktohet tërësisht nga çmimi i tij në krahasim me planet e tjera të argjendit në dispozicion në atë zonë.
Pra, brenda një shteti, mund të ketë disa plane të ndryshme referimi nëse shteti ka një treg të fuqishëm sigurimi që ndryshon nga një lokalitet në tjetrin, ose mund të ketë një plan të vetëm që mban vendin e referimit në të gjithë shtetin, nëse shteti ka një të vetme sigurues ose sigurues të shumtë me çmime të qëndrueshme në të gjithë shtetin.
Gjatë regjistrimit të hapur për mbulimin individual të tregut (1 nëntor - 15 dhjetor), konsumatorët mund të shohin se çfarë do të jetë kostoja e planit të referencës për vitin e ardhshëm. Ata gjithashtu do të shohin se çfarë shuma - nëse ka - regjistruesi do të marrë në subvencionet premium, bazuar në atë se sa do të kushtojë plani i referencës për atë enrollee, koston e planit aktual që duan të blejnë dhe të ardhurat e tyre (dhe përqindjen e lidhur e të ardhurave të tyre që ata do të pritet të paguajnë për planin e benchmark, matematikë për këtë është shpjeguar këtu).
Plani i referencës mund të ofrohet nga një kompani tjetër sigurimi nga një vit në tjetrën, pasi siguruesit ndryshojnë çmimet e tyre çdo vit. Çmimet pastaj vendosen për vitin, kështu që plani i referencës në një zonë të caktuar nuk do të ndryshojë deri në vitin e ardhshëm, përveç nëse një sigurues del nga tregu në mes të vitit (kjo është e rrallë, por ka ndodhur - disa nga CO-OP- të e ACA-s u detyruan të mbyllen në mes të vitit në vitin 2015 dhe 2016). Por për vitin e ardhshëm, renditjet e siguruesve në shkallën e çmimeve mund të riorganizohen, pasi disa sigurues rrisin normat e tyre më shumë se të tjerët, dhe disa madje ulin normat e tyre nga një vit në tjetrin.
Por pika e duhur për të kuptuar është se subvencionimi juaj i premisë bazohet në shumën që do t'ju kushtonte të blini planin e standardeve.
Ju mund ta përdorni atë subvencione për të blerë ndonjë plan të nivelit metalik në këmbim. Ju nuk keni për të blerë planin e referencës, por subvencionimi juaj i premisë do të jetë i njëjti sasi, pavarësisht nga cili plan ju zgjidhni (shuma e shumës suaj të subvencionimit do të ndryshojë në mënyrë të konsiderueshme, në varësi të planit që ju zgjidhni).
Standardet shtetërore për përfitimet e domosdoshme shëndetësore
Lloji tjetër i planit të referencës është plani i referencës në çdo shtet për të përcaktuar se cilat përfitime mbulohen nga planet individuale dhe të grupeve të vogla në shtet. Të gjitha planet e reja individuale dhe të vogla duhet të mbulojnë dhjetë përfitimet e domosdoshme shëndetësore të ACA (ka disa liri veprimi për mbulimin e dhëmbëve pediatrik / vizion, por nëntë përfitimet e domosdoshme shëndetësore duhet të integrohen në të gjitha planet individuale dhe të vogla të ACA-së).
Dhe përderisa planet e grupeve të mëdha nuk duhet të mbulojnë përfitimet e domosdoshme shëndetësore, ato nuk mund të imponojnë maksimum vjetor ose të jetës për çdo përfitim thelbësor shëndetësor që ata mbulojnë.
Pra, është e rëndësishme të qartësoni se çfarë është një përfitim thelbësor shëndetësor. ACA i përkufizoi ato me goditje qëllimisht të gjera, duke mbajtur skicimin e dhjetë përfitimeve të domosdoshme shëndetësore për pikat e plumbave që do të përshtateshin në gjysmë faqe. Ligji gjithashtu vuri në dukje se Departamenti i Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore (HHS) do të kishte për detyrë të siguronte që mbulimi do të ishte "i barabartë me qëllimin e përfitimeve të ofruara sipas një plani tipik të punëdhënësit.
Nga atje, qeveria federale e la atë deri në HHS për të zgjidhur detajet. HHS, nga ana e vet, ka ngarkuar secilin shtet me caktimin e një plani të referencës që do të përdoret si plan referimi për planet e reja individuale dhe të grupeve të vogla në atë shtet. Në vitin 2012, HHS publikoi një listë të FAQs rreth planeve referuese , për të ndihmuar shtetet në përputhje me procesin, dhe udhëzime shtesë u botuan në 2015 . Shteteve iu lejuan të zgjedhin planin e tyre të standardeve nga një nga katër opsionet e mëposhtme ("më i madhi" përcaktohet në bazë të regjistrimit):
- Një nga tre planet më të mëdha të grupeve të vogla në shtet
- Një nga tre planet më të mëdha të përfitimeve shëndetësore të punonjësve shtetëror (mbulimi i ofruar për punonjësit e shtetit)
- Një nga tre planet më të mëdha federale të përfitimeve shëndetësore të punonjësve (opsionet FEHBP të ofruara nga punonjësit federalë)
- Plani më i madh jo-Medicaid HMO i ofruar në tregun komercial të shtetit.
Ideja ishte se çdo nga këto opsione do të ofronte mbulim të fortë, të fuqishëm dhe nuk do të kishte gjasa të siguronte mbulimin e "eshtrave të zhveshura", pasi ato u ofroheshin punonjësve të qeverisë ose ishin përzgjedhur nga një numër i konsiderueshëm biznesesh për të siguruar punonjësit e tyre.
Për vitin 2014 deri në vitin 2016, plani i referencës ishte një plan që u ofrua në vitin 2012 (që atëherë kur shtetet përcaktuan planet e tyre standarde). Disa prej tyre duhej të plotësoheshin me qëllim që të siguronin mbulimin e të gjitha EHB-ve, meqenëse planet nuk ishin ende të nevojshme për t'u pajtuar me AKK-në në vitin 2012. Për vitin 2017 dhe më tej, plani i referencës është një plan që është ofruar në vitin 2014. Pothuajse të gjitha shtetet kanë zgjedhur planet e grupeve të vogla si pikë referimi. Detajet specifike të planit për përzgjedhjen e planeve referuese të secilit shtet janë në dispozicion këtu.
Planet e tregut individual dhe të grupeve të vogla të ofruara në një shtet duhet të përfshijnë mbulimin që është "në thelb të barabartë" me përfitimet e ofruara nga plani i referencës që shteti ka zgjedhur. Ekziston vazhdimësi nga një shtet në tjetrin, pasi AKK-ja përcaktoi parametrat e përgjithshëm për EHB-të. Por ndryshimi në planet e standardeve shtetërore është arsyeja pse do të shihni disa shërbime - si trajtimi i infertilitetit - të mbuluara ndryshe nga shteti në shtet, në bazë të mandateve që zbatohen në shtet ose dallimeve nga një plan referimi i një shteti në tjetrin.
Në tetor 2017, HHS publikoi parametrat e propozuar të përfitimeve dhe pagesave për vitin 2019, e cila përfshinte disa ndryshime të propozuara lidhur me planet referuese të EHB. Nëse do të finalizohet sipas propozimit, shtetet do të kishin një fleksibilitet shtesë duke filluar nga viti 2019, duke përfshirë mundësinë për të adoptuar një plan referimi të një shteti tjetër si të vetin, ose për të përfshirë segmente të ndryshme të planeve referuese të shteteve të ndryshme për të krijuar planin e tyre hibrid të referencës. Përveç kësaj, shtetet do të jenë në gjendje të zgjedhin ose të hartojnë një plan të ri referimi çdo vit, në vend që të vazhdojnë të përdorin planin e standardeve që u finalizua për 2017.
Një Fjalë Nga
Kur dëgjon dikush duke folur për një plan referimi në lidhje me AKK, konteksti do t'ju lejojë të përcaktoni se cili lloj i planit të referencës është duke u diskutuar.
A po flasin për planin e argjendtë të dytë me kosto më të ulët të ofruar në tregun individual në shkëmbim, ose për planin që një shtet i caktuar ka zgjedhur për të shërbyer si paketa bazë e përfitimeve në të cilën të gjitha planet individuale dhe të vogla të ACA-së në planet Shteti është i bazuar? Sapo të kuptoni se, detajet e mësipërme do t'ju ndihmojnë të kuptoni diskutimin.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Standardet themelore të përfitimeve shëndetësore: Sigurimi i cilësisë dhe mbulueshmëria e përballueshme.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Qendra për Informimin e Konsumatorit dhe Mbikëqyrjen e Sigurimeve. Informacione mbi bazën e përfitimeve thelbësore shëndetësore (EHB).
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Përfitimet esenciale të shëndetit: Lista e produkteve më të mëdha të grupeve të vogla nga shteti . 8 prill 2015.
> House.gov. Teksti i Aktit të Mbrojtjes së Pacientëve dhe Kujdesit të Affordable .
> Shërbimi i Ardhurave të Brendshme. Procedura e të hyrave 2017-36 .
> Kaiser Family Foundation. Planet e Benchmarkit të Përfitimit Bazë të Egzistencës (EHB), 2017.