Këto ligje ju mbrojnë nga mashtrimet, mbetjet dhe abuzimet
Shuma e parave të humbura ndaj mashtrimit të Medicare çdo vit është befasuese. Nuk janë vetëm mjekët . Pronarët e klinikave, sistemet spitalore, kompanitë e sigurimeve, laboratorët, infermierët, farmacistët, njerëzit në Medicare - çdokush mund të kryejë mashtrime. Edhe më shumë kryejnë mbeturina dhe abuzime. Dallimi është se mashtrimi përfshin një skemë të qëllimshme, ndërsa mbetjet dhe abuzimet, megjithëse jo të qëllimshme, rezultojnë me shpenzime të panevojshme për sistemin tonë të kujdesit shëndetësor.
Raste të njohura të mashtrimit të Medicare
Shikoni këto raste nga viti 2017. Për fat të keq, më shumë janë të sigurtë se do të ndiqni.
- Në shkurt të vitit 2017, një pronar i klinikës së Nju Jorkut u dënua me pesë vjet burg dhe akuzoi 8 milionë dollarë dënime pas pagimit të njerëzve të pastrehë për t'u nënshtruar testeve mjekësore të panevojshme të faturuara në Medicare dhe Medicaid .
- Në maj të vitit 2017, dy sigurues të Medicare Advantage ranë dakord për një shlyerje prej 32 milionë dollarë pasi një informator zbuloi se të dhënat mjekësore u manipuluan për t'i bërë pacientët të dukeshin më të sëmurë sesa ato, duke rezultuar në pagesa të tepërta nga qeveria.
- Në qershor të vitit 2017, Zanafilla e Shëndetësisë pagoi 54 milionë dollarë për të zgjidhur akuzat për faturimin për kujdesin e panjohur dhe rehabilitimin.
- Në korrik 2017, Departamenti i Drejtësisë hoqi një unazë $ 1.3 miliard mashtrimi për Medicaid dhe Medicare. 57 mjekë, 162 infermierë dhe 36 farmacistë u ndaluan nga të gjitha programet e kujdesit shëndetësor federal për devijimin dhe abuzimin e opiumit.
- Në gusht 2017, një mjek Texas u dënua me 35 vjet burg dhe gjobite 268 milionë dollarë për komplot dhe mashtrime kundër Medicaid dhe Medicare. Ai falsifikonte të dhënat mjekësore për të urdhëruar analiza dhe shërbime të panevojshme mjekësore.
- Në tetor 2017, tre mjekë të Nju Jorkut u dënuan me 2.5 vjet burg për marrjen e ryshfeteve në një skemë të Medicare prej 100 milionë dollarësh me një kompani laboratorike në New Jersey.
Pse Mashtrimi Medicate është një çështje
Ekzistojnë fonde të kufizuara të Medicare në dispozicion. Nuk është sekret që Fondi i Mirëbesimit i Medicare pritet të dalë nga viti 2028. Shtetet e Bashkuara nuk mund të përballojnë humbjen e këtyre parave në mashtrime, mbeturina dhe abuzime. Kjo është arsyeja pse qeveria federale ka legjislacionin në fuqi për të ndëshkuar ata që shfrytëzojnë sistemin e kujdesit shëndetësor dhe për të rimarrë fondet e humbura.
Këto janë ligjet, si punojnë dhe dënimet e tyre. Ju lutem vini re se dënimet janë subjekt i inflacionit.
1 -
Statusi i Anti-Kickback (AKS)Çfarë është?
Në bazë të ndryshimeve të sigurimeve shoqërore të vitit 1972, Statuti Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) ndalon shkëmbimin (ose ofertën për të shkëmbyer) me ndonjë vlerë (p.sh. ryshfet, ryshfet, zbritjet) për referime për shërbimet që paguhen nga një program shëndetësor federal.
shembull
Një kompani e pajisjes me zemër mund t'i ofrojë një kardiolog një shmangie për të kryer më shumë operacione me pajisjet e tyre.
Cilat janë dënimet?
Ndëshkimet penale mund të përfshijnë gjoba deri në $ 25,000 për shkelje dhe / ose një mandat pesëvjeçar burg. Ndëshkimet civile mund të jenë të larta deri në $ 50,000. Shkelësit e AKS gjithashtu do të përjashtohen nga pjesëmarrja në programet shëndetësore federale për të paktën pesë vjet.
2 -
Ligji Penal i Gjobave Monetare (CMP)Çfarë është?
Ligji Penal i Monetareve Civile (42 USC § 1320a-7a) imponon dënime civile për shkelje të Statutit Kundër Kthimit (AKS). Përveç trajtimit të rryshfetit, ndryshimet në ligj nga Akti i përballueshëm i kujdesit penalisht penalizojnë shkelësit për rregullimin e shërbimeve me subjektet e përjashtuara nga programet federale, duke bërë deklarata mashtruese mbi aplikimet ose kontratat me programet federale, duke gjeneruar kërkesa të rreme, duke mos raportuar pagesa të tepërta dhe duke dështuar për t'i dhënë qeverisë akses në kohë për të dhënat.
shembull
Medicare kërkon një kontroll tabelë për një datë të caktuar, por zyra e mjekut nuk i bën të dhënat mjekësore në dispozicion në kohë.
Cilat janë dënimet?
Ndëshkimet civile shkojnë nga $ 10,000 në $ 50,000 në varësi të shkeljes. Shkelësit e ligjit janë gjithashtu subjekt i pagesës së dëmeve deri në tre herë nga shuma e kërkuar në mënyrë të parregullt.
3 -
Ligji për kërkesa të rreme (FCA)Çfarë është?
Ligji mbi Pretendimet e Rreme, siç e njohim sot, mbështetet në një amendament të vitit 1986 të ligjit origjinal të miratuar në vitin 1863. Gjithashtu i njohur si Ligji i Lincoln-it, filloi së pari gjatë Luftës Civile kur kishte shqetësime rreth skemave mashtruese për të shitur furnizime ushtria e Bashkimit. Është një ligj që ndalon askënd që të dorëzojë padi të rreme ose mashtruese qeverisë federale për pagesë.
shembull
Një dermatolog paraqet një faturë për një biopsi të lëkurës që ai kurrë nuk e ka kryer.
Cilat janë dënimet?
Gjobat civile (31 USC § § 3729-3733) shkojnë nga $ 10,781 në $ 21,563 për kërkesë, plus tre herë dëmet që qeveria federale pësoi për shkak të kërkesës së rreme. Ndëshkimet penale (18 USC § 287) përfshijnë burgim dhe gjoba penale deri në $ 250,000 për një individ dhe $ 500,000 për një korporatë për çdo kërkesë.
4 -
Statuti i Mashtrimit të Kujdesit Shëndetësor PenalÇfarë është?
Statuti i Mashtrimit të Kujdesit Shëndetësor Penal (18 USC § 1347) është një dispozitë e Aktit të Sigurimeve Shoqërore që e bën atë një krim të qëllimshëm të ekzekutojë (ose të përpiqet të ekzekutojë) një skemë për të mashtruar një program përfitimi shëndetësor ose për të përdorur deklarata të rreme për të marrë fonde nga një program shëndetësor federal.
shembull
Një farmacist nuk e lë numrin e duhur të pilulave opioide tek një pacient. Në vend të kësaj, ai i devijon tabletat për shitje direkte tek klientët e tjerë.
Cilat janë dënimet?
Ndëshkimet penale mund të përfshijnë gjoba deri në $ 250,000 dhe / ose burgim deri në 20 vjet.
5 -
Statuti Stark (Ligji për Vetë-Referimin e Mjekut)Çfarë është?
Statuti Stark (42 USC § 1395nn) i ndalon një mjeku të bëjë referime për shërbime shëndetësore në një entitet kur mjeku (ose një anëtar i familjes së tij / saj) ka një interes pronësie / investimi ose një marrëveshje kompensimi.
shembull
Një mjek i referohet pacientëve me COPD në një kompani të furnizimit me oksigjen që është në pronësi të gruas së tij.
Cilat janë dënimet?
Të gjitha pagesat nga referime të tilla duhet t'i kthehen palëve të duhura. Një gjobë prej $ 15,000 mund të vendoset për çdo shërbim të ofruar. Mund të ketë edhe një gjobë prej 100,000 dollarë për të hyrë në një marrëveshje të paligjshme. Shkelësit mund të përjashtohen tërësisht nga programi Medicare.
Një Fjalë Nga
Miliarda dollarë janë faturuar nga Medicare dhe Medicaid çdo vit. Nëse mashtrimi kryhet qëllimisht ose mbetjet dhe abuzimet ndodhin pa dashje, ekzistojnë ligje për të mbrojtur ato humbje financiare dhe për të penalizuar ata që marrin gabime nga qeveria.
Ajo që na nevojitet është zbatimi i këtyre ligjeve. E ardhmja e Fondit të Mirëbesimit të Medicare varet nga ajo.
> Burimet:
> Mashtrimet e Shëndetësisë dhe Vendbanimet në 2017: Lista e Drejtimit. Financimi i Shëndetit. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Përditësuar më 10 nëntor 2017.
> Forca e Grevës së Mashtrimit të Medicare. Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Mashtrimet, Mbetjet dhe Abuzimet nga Medicare: Parandalimi, Zbulimi dhe Raportimi. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Botuar Shtator 2017.
> Referimi i vetë mjekut. Qendrat për Medicare dhe Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Përditësuar më 5 janar 2015.
> Udhërrëfyesi për mjekët e rinj: Mashtrimet dhe Ligjet e Abuzimit. Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm, Departamenti Amerikan i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.