Mes bisedimeve për ringjalljen e AHCA, paqëndrueshmëria afrohet në tregjet e sigurimeve
Kur Donald Trump fitoi zgjedhjet presidenciale në nëntor 2016, e ardhmja e Aktit të Affordable Care (aka Obamacare) ishte papritmas shumë i pasigurt .
AKK-ja ishte përballur me pengesa të mëparshme, duke përfshirë rastin e Gjykatës Supreme të 2012-ës, që gjeti se mandati individual i ligjit ishte kushtetues (por jo kërkesa që shtetet të zgjerojnë Medicaid në mënyrë që të mbajnë fondet ekzistuese Medicaid ), dhe rastin e Gjykatës Supreme të vitit 2015 , subvencionet premium u përcaktuan të jenë të ligjshme në çdo shtet.
Dhe sigurisht, ka pasur një varg sulmesh legjislative mbi ligjin qysh kur u miratua. Asnjë nga ato pjesë të legjislacionit kurrë nuk kishte një shans të vërtetë, megjithëkëtë, në sajë të vetiit të vetëshpallur të Presidentit Obama.
Gjërat dukeshin shumë të ndryshme nga 9 nëntor 2016. Me një shumicë republikane në të dy dhomat e Kongresit dhe një republikan në Shtëpinë e Bardhë i cili kishte bërë fushatë në një platformë për shfuqizimin e AKK-së nga portat, duket se kishte pak ndalesa GOP të bëjë mirë në shtatë vjet premtime për të shfuqizuar AKK-në.
Por ACA është bërë fort e lidhur në strukturën e sistemit tonë të sigurimeve shëndetësore dhe numri i njerëzve me sigurim shëndetësor është rritur me afërsisht 20 milionë si rezultat i AKK-së (kryesisht nëpërmjet zgjerimit Medicaid dhe mbulimit individual të tregut, edhe pse disa janë të rinj të rriturit të cilët kanë fituar mbulim sipas planeve shëndetësore të prindërve të tyre). Zhdukja dhe / ose zëvendja e AKK-së ka provuar të jetë më sfiduese sesa që u shfaq së pari.
Çfarë ka ndodhur kaq larg?
Në janar, përpara se Trump të marrë detyrën, Kongresi e kaloi S.Con.Res.3, një rezolutë buxhetore që mori topin në procesin e shfuqizimit të aspekteve të shpenzimeve të ACA. Rezoluta i drejtoi komisionet e kongresit për të hartuar një projektligj pajtimi që do të përdoret për të shfuqizuar ose ndryshuar pjesë të ACA që kanë ndikim të drejtpërdrejtë në buxhetin federal (faturat e pajtimit janë të pasakta, kështu që ata kanë nevojë vetëm për një shumicë të thjeshtë, , megjithatë, për dispozitat që ndikojnë drejtpërsëdrejti në buxhet).
Disa pjesë të legjislacionit jo-pajtim lidhur me AKK-në u prezantuan në fillim të vitit 2017 , por asnjëri prej tyre nuk ka përparuar në votim. Projektligji i pajtimit që rezultoi nga rezoluta e Buxhetit të Janarit - American Health Care Act, ose AHCA - u prezantua në fillim të marsit.
Por pas 18 ditëve të negociatave të nxituara dhe ndryshimeve të minutës së fundit, Trump dhe kryetari i dhomës Paul Ryan (R, Wisconsin) nxorrën minutaverbale para një votimi të planifikuar të Shtëpisë më 24 mars. Pak kohë më pas, Ryan dha një konferencë të shkurtër për shtyp, gjatë së cilës ai tha se ACA ishte këtu për të qëndruar në të ardhmen e parashikueshme dhe se republikanët do të lëviznin për çështje të tjera në agjendën e tyre.
Megjithatë, mendimi ishte i shkurtër. Deri në fillim të javës së ardhshme, Ryan vuri në dukje se AHCA ishte kthyer në tavolinë. Grupi i Lirisë së Shtëpisë, një grup konservator i përfaqësuesve republikanë, së bashku me ligjbërës të tjerë në fundin konservator të spektrit, kishin bërë fushatë të madhe për idenë e shfuqizimit të AKK-së dhe nuk donin të braktisnin aq shpejt.
Pse AHCA dështoi herën e parë?
Republikanët kanë një shumicë në parlament, por nëse më shumë se 22 republikanë thyen radhët me partinë e tyre, masa nuk do të kalonte.
Gjatë përballjes së marsit mbi AHCA, ka qenë së paku 33 republikanë që nuk e mbështetën legjislacionin (demokratët u kundërshtuan universalisht).
Por këta 33 republikanë nuk ishin të bashkuar në pikëpamjet e tyre; ata kishin arsye shumë të ndryshme për të kundërshtuar AHCA. Në fundin konservator të spektrit, anëtarët e Grupit të Lirisë besonin se legjislacioni nuk shkonte aq larg sa të shfuqizonte AKK-në, të cilën ata do të donin të shihnin plotësisht të eliminuar (legjislacioni i pajtimit nuk do të ishte në gjendje të shfuqizonte plotësisht AKK-në, por Grupi i Lirisë anëtarët kërkonin një projektligj të paktën po aq të fuqishëm sa HR3762, i cili ishte vënë veton nga Presidenti Obama në 2016).
Dhe në fundin më të moderuar të spektrit, ligjvënësit u shqetësuan për parashikimin e OBK-së se popullata e pasiguruar do të rritet me 24 milionë njerëz gjatë dekadës së ardhshme nën AHCA dhe në lidhje me ndryshimet e AHCA në zgjerimin e Medicaid dhe fondet federale Medicaid.
Çfarë po ndodh me raundin 2?
Deri në fillim të prillit, republikanët e Shtëpisë, me përfshirje të fortë të Zëvendëspresidentit Mike Pence dhe sekretarit HHS të Tom Price, duket se janë në prag të lirimit të legjislacionit të tyre të modifikuar, por ende ishin në negociata për ndryshimet që do të përfshiheshin.
Problemi doli nga fakti që mospajtimi i republikanëve në raundin e parë erdhi nga të moderuarit, si dhe nga njerëzit në fundin e djathtë të spektrit politik. Ndryshimet e paraqitura për të qetësuar anëtarët e Departamentit të Lirisë janë të sigurt se do të tjetërsojnë republikanë të moderuar, dhe anasjelltas.
Fillimisht, udhëheqësit Pence dhe republikanë po ofronin një propozim për të përfshirë një sistem heqjejeje që shtetet do të ishin në gjendje të përdorin për të modifikuar kërkesat thelbësore të përfitimit shëndetësor të ACA-s dhe ndalimin e ACA-s për bazimin e primeve të sigurimit shëndetësor në historinë mjekësore të aplikantëve. Anëtarët e Departamentit të Lirisë dëshirojnë që shtetet të jenë në gjendje të përcaktojnë përfitimet e tyre shëndetësore thelbësore, me qëllim që të zvogëlohet fushëveprimi i asaj që duhet të mbulohet nga sigurimi shëndetësor. Ata gjithashtu dëshirojnë të eliminojnë praktikën e tanishme të enrollees të shëndetshëm dhe të sëmurë që paguajnë të njëjtën primet.
Sipas AKK-së, primet mund të ndryshojnë në bazë të moshës (me një raport 3: 1 për enrollees më të vjetër kundrejt enrollees më të rinj), përdorimit të duhanit (deri në një raport 1.5: 1) dhe kodin postar. Por historia mjekësore e një aplikanti nuk është pjesë e ekuacionit.
Para 2014, kompanitë e sigurimeve shëndetësore në shumicën e shteteve mund të shqyrtojnë historinë mjekësore të aplikantëve dhe të përdorin atë informacion për të përcaktuar primet. Ato gjithashtu mund të refuzojnë aplikacionet në mënyrë të plotë nëse kushtet e para-ekzistuese ishin mjaft serioze. Modifikimet që propozohen për AHCA nuk do të lejonin siguruesit të refuzonin aplikantët bazuar në historinë mjekësore, por kritikët vunë në dukje se nëse primet mund të rriteshin në mënyrë drastike për aplikantët e sëmurë, do të zbraznin në thelb mbrojtjen e AKK-së për njerëzit me kushte ekzistuese. Kjo është veçanërisht e vërtetë nëse një shtet duhet të modifikojë kërkesat e përfitimeve thelbësore shëndetësore të AKK-së, pasi një aplikant mund të gjejë që kushtet e tyre ekzistuese janë teknikisht të "mbuluara", por plani nuk ofron përfitime në fushën e kujdesit të duhur.
Për të qetësuar republikanët e moderuar, gjithashtu është hedhur një propozim alternativ. Do t'i lejonte shtetet të merrnin waivers për të modifikuar përfitimet thelbësore shëndetësore dhe raportin e moshës premium të ACA-së (kështu që aplikantët e moshuar do të akuzoheshin deri në pesë herë më shumë sesa aplikantët e rinj, në vend të tri herë), por nuk do të lejonte primet të bazoheshin historia mjekësore e aplikantëve.
Deri më 5 prill, pabarazia midis dy propozimeve kishte shkaktuar që bisedimet të shkatërrohen, të paktën përkohësisht. Anëtarët e Departamentit të Lirisë së Shtëpisë nuk duan të vazhdojnë pa një siguri se shtetet do të jenë në gjendje të lejojnë siguruesit të kthehen në përdorimin e nënshkrimit mjekësor për të vendosur primet, pasi ata besojnë se ky është çelësi për uljen e primeve për shumicën e popullsisë (dmth. ata që nuk kanë kushte ekzistuese).
Dhe në anën tjetër të spektrit, republikanët e moderuar besojnë se një kthim në primet e bazuara në historinë mjekësore në thelb do të largohej nga mbrojtja e AKK-së për njerëzit me kushte ekzistuese, e cila është një nga dispozitat më të njohura të ligjit.
Ligjvënësit kanë propozuar përdorimin e parave që janë alokuar në AHCA për shtetet për të stabilizuar tregjet e tyre të sigurimeve, dhe duke e vënë atë në drejtim të rekreacionit të pishinave me rrezik të lartë . Këto pishina me rrezik të lartë do të mbulonin njerëzit me kushte ekzistuese, të cilët çmoheshin nga tregu privat, nëse primet bëhen të varur nga gjendja shëndetësore e enrollees. 35 shtete kishin pishina me rrezik të lartë përpara ACA-s, dhe ato zakonisht ishin të pafinancuara. Një kthim në pishina me rrezik të lartë si një zgjidhje është e diskutueshme dhe do të kërkonte më shumë fonde sesa ato pishina të marra në të kaluarën.
Ku shkojmë nga këtu?
Megjithëse Trump dhe Pence kanë lënë të kuptohet se një marrëveshje po vjen së shpejti, negociatat duket se janë larg nga fundi dhe nuk ka pasur ndryshime në dispozicion të publikut në tekstin e AHCA. Negociatat mund të vazhdojnë pas pushimeve të pranverës, por mund të jetë që thjesht nuk ka mjaftë një terren të mesëm për të dy skajet e delegacionit republikan për të rënë dakord për një rrugë përpara.
Nëse legjislacioni nuk miratohet për shfuqizimin ose ndryshimin e AKK-së, ai do të mbetet ligji i tokës. Megjithatë, e ardhmja e saj është shumë e varur nga veprimet që mund të marrë Administrata e Trump.
Siguruesit kanë vënë në dukje për disa muaj se ata kanë nevojë të shohin disa masa të stabilizimit të tregut të vendosur në mënyrë që të vazhdojnë të ofrojnë mbulim në 2018. Dy Siguruesit-Humana dhe Wellmark-Iowa kanë njoftuar tashmë se nuk do të marrin pjesë në AKK- në përputhje me tregun individual në vijim, dhe të tjerët mund të ndjekin shembullin nëse ata mendojnë se ka shumë paqartësi në lidhje me atë që ndodh më pas.
Shtëpia v. Çmimi: Padia për ndarjen e kostos
Subvencionet e ndarjes së kostos së AKK-së janë aktualisht objekt i një padie (House v. Price, më parë House v. Burwell) e paraqitur nga Republikanët e Shtëpisë në vitin 2014. Ligjvënësit (që ironikisht përfshinë Tom Price, i cili përfaqësonte Rrethin e 6-të të Gjeorgjisë në Shtëpinë e mëparshme për t'u emëruar nga Trump për të udhëhequr HHS, ku ai tani është i pandehuri në rast) argumentojnë se subvencionet për ndarjen e kostos janë duke u financuar ilegalisht, pasi paratë nuk janë ndarë nga legjislacioni. Padia e tyre kishte meritë, dhe një gjykatës i rrethit vendosi në favor të tyre në maj 2016.
Apeloi Administrata e Obamës, e cila në ndërkohë mbajti subvencionet e ndarjes së kostos që shkonin tek siguruesit. Pastaj, pasi Trump fitoi zgjedhjet, Republikanët e Shtëpisë kërkuan që çështja të vihej në pritje derisa ata të zgjidhnin të ardhmen e AKK-së. Raporti i statusit është në gjyq më 22 maj.
Nëse republikanët e Shtëpisë heqin dorë nga rasti, ose nëse Kongresi vendos të kalojë legjislacionin për financimin e duhur për subvencionet për ndarjen e kostos, çështja e Shtëpisë së Bardhë do të zhduket. Nga ana tjetër, nëse Administrata Trump do të heqë apelin që Administrata e Obamës lansoi, tregu individual do të përjetonte një kolaps të përhapur (siguruesit kanë një klauzolë shpëtimi në kontratat e tyre me HealthCare.gov që u lejon atyre të dalin nga shkëmbimi nëse kosto subvencionet e ndarjes janë eliminuar).
Përpjekjet për Stabilizimin e Tregut
Në shkurt 2017, HHS propozoi një sërë ndryshimesh rregullash që synonin stabilizimin e tregut individual. Por në të njëjtën kohë, dita e Trumpit një urdhër ekzekutiv që drejton agjencitë federale për të qenë i butë në zbatimin e tyre të AKK-së, ka efekt të kundërt.
Si shembull, IRS kishte planifikuar të jetë më e rreptë në aspektin e mënyrës se si ata kanë përpunuar kthimin e taksave për vitin 2016 në lidhje me mandatin individual të AKK-së. Por, duke ndjekur rendin ekzekutiv, ata ndryshuan kursin për këtë, dhe po përpunojnë kthimet ashtu si bënë në vitet e mëparshme . Çdo gjë që shërben për të dobësuar mandatin individual në fund të fundit dobëson stabilitetin e tregjeve të sigurimeve, pasi që më pak njerëz të shëndetshëm regjistrohen në mbulim.
Ç'pritet më tej?
Në këtë pikë, e ardhmja e ACA dhe 2018 tregu i sigurimeve individuale shëndetësore janë shumë lart në ajër. Ligjvënësit republikanë dhe Shtëpia e Bardhë po punojnë për të ringjallur AHCA, por është e paqartë nëse ata do të jenë në gjendje ta bëjnë këtë. Edhe nëse ACA mbetet e paprekur, megjithatë, tregjet e suksesshme të sigurimit kërkojnë rregulla të qëndrueshme, fonde adekuate dhe një pishinë të balancuar mirë. Ne ende nuk e dimë se si të gjitha këto do të shkunden gjatë disa muajve të ardhshëm.
> Burimet:
> Congress.gov, HR1628 - Akti i Shëndetit Amerikan i vitit 2017. Kongresi i 115-të (2017-2018).
> Kongresi. S.Con.Res.3. Kongresi i 115-të (2017-2018)
> Vlerësimi i Kostos së Zyrës së Buxhetit të Kongresit, Akti i Kujdesit Shëndetësor Amerikan , 13 mars 2017. (plus projeksion i ndryshuar më 23 mars 2017)
> Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore, Mbrojtja e Pacientëve dhe Akti i Kujdesit të Affordable, Stabilizimi i Tregut , njoftimi i rregullave të propozuara. Shkurt 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Instituti Urban, i Cili Keni Mbërritur Mbulimin e Sigurimeve Shëndetësore nën AKK dhe Ku A Jetojnë ? Dhjetor 2016.