Trajtimi afatgjatë është i nevojshëm, por problematik
Gjatë dekadave të fundit, stentët janë bërë shumë të zakonshëm në trajtimin e sëmundjes së arteries koronare . Gjatë kësaj kohe shumë përparime janë bërë në teknologjinë stent. Problemet që janë parë në ditët e hershme të stentimit, siç është çrregullimi i stentit brenda një arterie koronare dhe niveli i lartë i restenozës së stentit , janë zvogëluar në masë të madhe me stentët e rinj (sidomos me futjen e stentëve eluting, të cilat pengojnë rritjen e indeve që është kryesisht përgjegjëse për restenozën).
Por të paktën një problem i qëndrueshëm mbetet me stentet - rreziku i trombozës së stentit . Tromboza e stentit është formimi i papritur i një mpiksje gjaku në vendin e stentit, i cili zakonisht shkakton mbyllje të shpejtë dhe të plotë të arteries koronare. Tromboza e stentit nuk është një problem shumë i zakonshëm, por kur ndodh kjo është një katastrofë, shpesh që çon në vdekje të shpejtë ose në dëmtime të mëdha kardiake nga një atak në zemër .
Rreziku i trombozës së stentit është më i lartë në javët dhe muajt pas vendosjes së stentit. Por gjatë viteve, mjekëve u është bërë e qartë se ky rrezik nuk zhduket tërësisht dhe se tromboza e vonuar e stentit (domethënë tromboza që ndodh një vit ose më shumë pas futjes së stentit) mbetet një incidencë e ulët, por shumë katastrofike, mundësi.
Rreziku i trombozës së stentit mund të zvogëlohet ndjeshëm kur njerëzit që kanë marrë stentë përshkruhen dy ilaçe anti-trombocitike për të penguar koagulimin e gjakut: aspirinë dhe një nga bllokuesit e receptorit P2Y12.
Blloqet P2Y12 që përdoren për të parandaluar trombozën e stentit janë klopidogreli (Plavix - më i zakonshmi), prasugrel (Effient) dhe ticagrelor (Brilinta).
Marrja e njërit prej drogave P2Y12 plus aspirina quhet "terapi e dyfishtë anti-trombociteve", ose DAPT.
Kohëzgjatja e përdorimit të DAPT
DAPT është shumë efektive në uljen e rrezikut të trombozës katastrofale të stentit.
Fillimisht, DAPT u përdor për një muaj pas vendosjes së stentit, kur rreziku i trombozës është më i lartë. Megjithatë, mjekët shpejt e kuptuan se DAPT duhet të përdoret më gjatë, dhe për disa vite standardi i terapisë ishte të përshkruante 6 muaj DAPT.
Pastaj, në fillim të viteve 2000, problemi i trombozës së vonshme të stentit u pranua, dhe shumë mjekë filluan të përshkruanin në mënyrë rutinore DAPT për një vit të plotë ose më shumë.
Me kalimin e kohës, raportet filluan të grumbulloheshin nga tromboza e stentit që ndodhi shumë vonë (madje vite) pas vendosjes së stentit. Shumica e këtyre ngjarjeve ndodhën shpejt pas ndërprerjes së DAPT, edhe pas trajtimit afatgjatë. Shumë mjekë u shqetësuan se DAPT duhet të përshkruhet për një periudhë shumë më të gjatë - ndoshta me vite, ose ndoshta përgjithmonë. Megjithatë, pak të dhëna aktuale ekzistonin për t'i dhënë mjekëve udhëzime objektive mbi kohëzgjatjen optimale të DAPT pas një stent.
studim
Studimi i DAPT-së u hartua për të dhënë një përgjigje përfundimtare lidhur me kohëzgjatjen optimale të DAPT-it pas vendosjes së stentit. Studimi regjistroi rreth 10,000 pacientë stentë që kishin marrë tashmë DAPT për 12 muaj. Ata u randomizuan ose për të ndaluar DAPT në atë pikë, ose për të vazhduar atë për një tjetër 18 muaj (për një kohëzgjatje totale prej 30 muajsh).
Rezultatet, të raportuara në fund të vitit 2014, treguan se 30 muaj të DAPT u shoqërua me një zvogëlim të ndjeshëm të rrezikut të trombozës së vonshme të stentit, krahasuar me 12 muaj të trajtimit. Studimi zbuloi gjithashtu se rreziku i trombozës u rrit ndjeshëm për një periudhë prej 3 muajsh sa herë që DAPT u ndal, madje edhe pas viteve të përdorimit.
Studimi i DAPT më tej tregoi se personat e trajtuar për 30 muajt e plotë kishin episode më serioze të gjakderdhjes sesa pacientët e trajtuar për 12 muaj.
Kështu: studimi i DAPT tregoi se 30 muajt e DAPT është më mirë se 12 muaj e terapisë për parandalimin e trombozës së stentit.
Gjithashtu konfirmoi se ka një gjilpërë të konsiderueshme në rrezikun e trombozës kur ndërprehet DAPT, edhe pas përdorimit afatgjatë. Së fundi, ajo tregoi se ka një tregti me terapi të zgjatur të terapisë DAPT-më pak trombozë stent, por më shumë episodë të gjakosjes që rrezikojnë jetën. Prova të tjera të rastësishme që kanë shikuar terapi afatgjata të DAPT pas stenting kanë treguar rezultate të ngjashme.
sfidat
Marrja e vetë DAPT paraqet rrezikun e episodeve të mëdha të gjakderdhjes dhe studimi i DAPT konfirmoi që sa më gjatë që merr një person DAPT, aq më e lartë është rreziku i gjakderdhjeve të mëdha. Për çdo person që merr DAPT, një episod i traumës së moderuar (si një aksident me makinë që nuk përbën rrezik direkt të vdekshëm) mund të bëhet shumë i rrezikshëm për shkak të prirjes së gjakderdhjes.
Gjithashtu, për shkak se gjakderdhja është kaq e vështirë për të kontrolluar në DAPT, shumica e kirurgëve janë jashtëzakonisht të gatshëm të veprojnë me këdo që merr DAPT.
Në të vërtetë, kjo çështje lidhur me kirurgjinë krijon një problem të madh për shumë pacientë që kanë stentë. Nga njëra anë, kardiologu i tyre mund t'u thotë atyre që kurrë të mos ndalojnë kurrë DAPT (për shkak të rrezikut akut të trombozës së stentit); nga ana tjetër, një kirurg mund t'u thotë atyre se kanë nevojë të madhe për një operacion dhe se DAPT duhet të ndalet për të lejuar operacionin të vazhdojë.
Shkenca mjekësore nuk ka hartuar ende një zgjidhje për këtë dilemë të përbashkët. Për shkencëtarët ky është një problem interesant për të punuar; për disa kardiologë është një problem i pafat që sjell pacienti që dështon të shmangë dëmtimin e vetvetes ose të mos e shmangë nevojën për kirurgji; për pacientët ky është një problem potencial për ndryshimin e jetës dhe një çështje që mund të jetë veçanërisht zhgënjyese në qoftë se ata nuk janë informuar në mënyrë adekuate për implikimet e DAPT-it përpara se të merren vesh për të marrë një stent.
Në shumicën e rasteve nëse operacioni nuk mund të shmanget, çdo përpjekje është bërë për të vazhduar DAPT për një vit pas vendosjes së stentit - ose së paku, për 6 muaj - para se ta ndalojë atë.
Rekomandimet aktuale
Shumica e kardiologëve këmbëngulin që pacientët e tyre stentë të marrin DAPT për të paktën 12 muaj, përveç rasteve kur një pacient ka një rrezik të dukshëm të gjakderdhjes. Pas 12 muajve, duhet të bëhet një rivlerësim, dhe nëse është e mundur, DAPT duhet të vazhdojë edhe për 18 muaj të tjerë.
Një Fjalë Nga
DAPT është e nevojshme pasi të ketë një stent, por mund të paraqesë problemet e veta të vështira. Bashkësia mjekësore ende është duke e renditur raportin e përfitimit të rrezikut për DAPT afatgjatë dhe ka të ngjarë të jetë një kohë para se të arrihet një konsensus.
Në ndërkohë, kur një kardiolog rekomandon terapinë stent për dikë me sëmundje koronare arteriale, ai ose ajo duhet të ndjehet i detyruar të shqyrtojë me pacientin në hollësi të hollësishme të gjitha implikimet e faktit se DAPT afatgjatë është tani një komponent i pandarë i stentit terapi. Të gjitha alternativat e tjera të trajtimit të terapisë me stent gjithashtu duhet të diskutohen plotësisht, në mënyrë që të mund të bëhet një vendim i informuar me të vërtetë.
> Burimet:
> Columbo A dhe Chieffo A. Terapia e dyfishtë me antiplateletin pas stentëve të drogës-Eluting-Sa kohë duhet të trajtohet? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, DJ Kereiakes, Yeh RW, et al. Dymbëdhjetë ose 30 Muaj të terapisë kundër plakjes së dyfishtë me stentët e elutingut të drogës. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Kohëzgjatja e Kohëzgjatjes Terapia dhe Vdekshmëria e Dyfishtë kundër Plagës: një Rishikim Sistematik dhe Meta-Analizë. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Udhëzimi i ACCF / AHA / SCAI për ndërhyrjen koronare koronare: Raport i Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë / Shoqata Amerikane e Zemrës për Task Forcën mbi Udhëzimet e Praktikës dhe Shoqatën për Angiografi Kundravajtëse dhe Ndërhyrjet. Qarkullimi 2011; 124: e574.