Diagnoza dhe trajtimi i ndarë për përfituesit e Medicare dhe Medicaid
Ligjet e mashtrimit të shëndetit ekzistojnë për të parandaluar abuzimin financiar të pacientëve. Veçanërisht, Ligji Stark është zbatuar për të ndaluar vetë-referimet që i pasurojnë mjekët në dëm të atyre që janë në kujdesin e tyre. Si ndikon Ligji Stark në praktikën e mjekësisë së gjumit? Zbuloni se si rregulloret kufizojnë ofrimin e testimit diagnostik dhe trajtimit të apneas gjumit në pacientët e mbuluar nga programet e kujdesit shëndetësor federale si Medicare dhe Medicaid.
Ligjet ekzistojnë për të parandaluar mashtrimin
Për të parandaluar abuzimin dhe mashtrimin në pacientët në duart e ofruesve të tyre të kujdesit shëndetësor, qeveritë federale dhe shtetërore brenda Shteteve të Bashkuara kanë miratuar ligje të veçanta. Një nga më të hershme, i njohur si Akti Federal i Kërkesave të Rreme, daton që nga koha e Luftës Civile. Ekzistojnë rregullat kundër kthimit për të ndaluar çdo person nga pagimi ose marrja e parave ose sendeve të tjera të vlerës për referimin e një shërbimi shëndetësor. Që nga viti 1989, ligji Stark ka kufizuar edhe vetë-referimet nga mjekët dhe ky statut mund të ndikojë në trajtimin e apneas gjumë.
Cili është ligji i zymtë?
Në termat e tij më të thjeshtë, Ligji Stark ndalon mjekët nga referimi i pacientëve të tyre në entitetet në të cilat mjekët (ose familjet e tyre të ngushta) kanë një interes pronësie ose të tjera financiare. Nganjëherë quhet ligji Stark vet referues.
Ky kufizim ndikon në shërbimet shëndetësore të caktuara, por vetëm nëse këto shërbime rimbursohen nga Medicare, Medicaid ose një program tjetër shëndetësor federal, si Tricare (përdoret nga personeli i shërbimeve të armatosura).
Kjo është një rregullore federale dhe shumë shtete kanë elaboruar ligje të ngjashme që ndikojnë në rimbursimin e produkteve ose shërbimeve nëpërmjet programeve të sigurimeve shëndetësore të financuara nga qeveria. Në disa shtete, edhe vetë-referimi i pacientëve me pagë private në entitetet në pronësi të mjekut mund të jetë e paligjshme nëse ka një marrëveshje kompensimi që nuk mbulohet nga një përjashtim.
Këto rregullore janë përditësuar disa herë që nga fillimi i tyre. Në vitin 2008, Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid (CMS) publikuan një deklaratë që ndikonte në sigurimin e përbashkët të testimit për apneën e gjumit dhe trajtimin e tij, duke përfshirë dhënien e terapisë me presion të vazhdueshëm pozitiv të rrugëve të frymëmarrjes (CPAP) dhe aparaturave me gojë .
Ky përditësim kufizoi lidhjet ndërmjet ofruesve të provës së gjumit dhe furnizuesit të CPAP. CMS beson se ka potencial për vetëinteresim në rezultatin e testimit nëse ekziston një nxitje për të testuar më shpesh se sa është e domosdoshme mjekësore dhe për të interpretuar një rezultat testimi me një paragjykim që favorizon trajtimin e rimbursuar. Si i tillë, asnjë individ apo kompani nuk mund të kryejë të dyja shërbimet për pacientët e mbuluar nga një program shëndetësor federal.
Si rezultat i këtij ndryshimi, CMS miratoi një ndalim të veçantë pagesash për të kufizuar këtë potencial për abuzim në vitin 2008. Medicare nuk mund të paguajë një furnizues të qëndrueshëm mjekësor (DME) për CPAP nëse furnizuesi ka një lidhje me ofruesin e testit të gjumit nga i cili është bërë diagnoza e apneas gjumë. Ky përkatësi i referohet çdo marrëdhënie ndërmjet palëve me një kompensim ose marrëveshje pronësie.
Prandaj, dikush nuk mund t'ju testojë për apneën e gjumit dhe më pas të shesë pajisjen CPAP dhe të paguajë Medicare për të. Megjithatë, si çdo rregull, ekzistojnë disa përjashtime.
Pajisjet e mbuluara, jo të gjitha testimet
Së pari, duhet të theksohet se ky ndalim i pagesës speciale zbatohet vetëm për testimin e apneas në gjumë në shtëpi . Nëse pacienti i nënshtrohet një polysomnogram diagnostik , kryer si një studim brenda natës në një qendër testimi, kufizimi nuk zbatohet, edhe nëse ekziston një përkatësi financiare. Për shumicën, ndikimi më i madh i Ligjit Stark është në sigurimin e pajisjeve CPAP dhe pajisjeve me gojë për trajtimin e apneas gjumë.
Sipas rregullave të US Food and Drug Administration, CPAP është një pajisje mjekësore e përshkruar që klasifikohet si një element i pajisjeve mjekësore të qëndrueshme. Këto përcaktime specifike janë të rëndësishme për qëllimet e rregullimit të ligjit shtetëror dhe të rimbursimit të sigurimeve.
Pajisjet e mbuluara nga ndalimi i Ligjit Stark përfshijnë:
- Pajisje CPAP dhe bilevel
- maska
- tub
- humidifiers
- Dhomat e ujit
- Filters
- Pajisje orale
- Terapia e oksigjenit
Mjekët, dentistët dhe ofruesit e tjerë të kujdesit shëndetësor nuk mund t'i referohen një pacienti një furnizuesi DME nëse ky individ (ose familja e tij e ngushtë) ka një interes investimi ose kompensimi - nëse furnizuesi kërkon pagesën për sendin nga një program shëndetësor i qeverisë. Në praktikë, një mjek nuk mund të sigurojë një CPAP për një pacient brenda zyrës mjekësore në këtë kontekst.
Kuptimi i Ligjit Stark përmes Rasteve
Le të shqyrtojmë disa raste se si Ligji i Starkut mund të ndikojë në sigurimin e trajtimit për apnoje gjumi:
- Një sipërmarrës pranon se apneja e gjumit është një kusht i zakonshëm dhe se rimbursimi për pajisjet CPAP bën për një sipërmarrje biznesi potencialisht fitimprurëse. Ajo vendos të krijojë një kompani që do të dërgojë pajisjet e testimit të apneas në gjumë në shtëpi. Nëse testi është pozitiv, ashtu siç interpretohet nga një mjek i gjumit i certifikuar nga bordi, ajo do të shesë ose CPAP të përshkruar ose pajisje me gojë direkt tek pacienti. Për fat të keq, ligji Stark parandalon rimbursimin për çdo pacient që merr pjesë në një program shëndetësor federal. Këta pacientë do të duhej të përjashtoheshin.
- Një karakter i keq përpiqet të krijojë një skemë për të punuar rreth Ligjit Stark. Ai teston pacientët, por pastaj u thotë atyre me Medicare se CPAP e tyre nuk do të mbulohet nga sigurimi i tyre. Ai kërkon që ata të paguajnë për pajisjet nga xhepi, edhe pse ata do të kishin mbulim nëse ata do të shkonin në një tjetër furnizues të pavarur DME. Pacientët kapen kur i lënë një ofruesi tjetër, dhe paraqesin ankesa që çojnë në veprim ligjor kundër tij.
Përjashtime nga Ligji i Zymtë dhe Gjobat
Është e rëndësishme të kuptohet se Ligji i Stark nuk zbatohet për të gjitha sigurimet, veçanërisht për siguruesit privatë të paguar ose për vetë pagesat.
Mund të ketë edhe përjashtime për ofruesit ruralë, pasi burimet nuk mund të ekzistojnë për dispozita të panjohura. Në vend që të ndëshkojë pacientët për një mungesë aksesi, mjekët mund të jenë në gjendje të japin CPAP për pacientët e tyre brenda të njëjtës zyrë.
Ekzistojnë një sërë gjobash në dispozicion kur ofruesit e shkelin Ligjin Stark. Pagesat mund të refuzohen dhe rimbursimet mund të urdhërohen në shumën e mbledhur në kundërshtim me statutin. Përveç kësaj, gjobat civile deri në $ 15,000 për çdo kërkesë për një shërbim që është i ndaluar mund të vlerësohen. Nëse një mjek përpiqet të anashkalojë ligjin me një aranzhim të paqartë, ndëshkimi i parave civile kërcen në $ 100,000 për secilën skemë të tillë.
Një Fjalë Nga
Këto ligje ekzistojnë për të mbrojtur pacientët nga llojet e paskrupullt të cilët do të përfitonin financiarisht nga një popullatë në nevojë. Shumica e ofruesve nuk janë jashtë për të bërë një dollar të shpejtë dhe të sillen në mënyra etike për të shërbyer më mirë shërbyesit e tyre. Për fat të keq, këto kufizime ligjore mund të jenë të nevojshme për të ndëshkuar ata që nuk i vënë pacientët e tyre të parët. Mund të ketë ndryshime të mëtejshme në ligj, por nëse ndiheni sikur të keni përfituar, drejtohuni tek Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm në Departamentin Amerikan të Shëndetit dhe Shërbimeve Njerëzore duke telefonuar (800) 447-8477.
> Burimet:
> Akademia Amerikane e Mjekësisë së Gjumit. "Komiteti i Financave i Senatit shqyrton rishikimet e Ligjit Stark." 14 korrik 2016.
> Brown, DB. "Praktika dhe Pajtueshmëria klinike e mjekësisë së gjumit - Shtetet e Bashkuara" në parimet dhe praktikat e mjekimit të gjumit , redaktuar nga Kryger, MH et al . Elsevier , botimi i gjashtë, 2017, f. 670-674.
> " Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Masat dhe parandalimi i Medicare, parandalimi, zbulimi dhe raportimi ". Gusht 2014.
> "Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm" Udhërrëfyesi për mjekët e rinj: ligjet për mashtrim dhe abuzime ". Shtator 2017.
> Staman J. "Ligjet për mashtrim dhe abuzime të kujdesit shëndetësor që prekin Medicare dhe Medicaid: një pasqyrë ". (Raporti i Kongresit Nr. RS22743). Uashington DC: Biblioteka e Shërbimit të Kërkimit të Kongresit, 8 shtator 2014.