Çfarë duhet të dijë stafi i zyrës së mjekësisë
Kuptimi i bazave të planeve të sigurimit shëndetësor i mundëson personelit të zyrës së mjekësisë që të komunikojë në mënyrë efikase me pacientët në lidhje me përfitimet e sigurimeve shëndetësore dhe të diskutojë detajet e llogarisë së pacientit me përfaqësuesit e kompanisë së sigurimeve.
Të kuptuarit themelor të çdo lloj sigurimi do të minimizojë komplikimet për paraqitjen e kërkesave dhe mbledhjen e pagesave. Ka dy lloje kryesore të planeve të sigurimit shëndetësor:
- Sigurimi i dëmshpërblimit
- Planet e Menaxhimit të Kujdesit
Sigurimi i dëmshpërblimit
Planet e sigurimit të dëmshpërblimit bëjnë pagesa në zyrën mjekësore bazuar në modelin tarifor për shërbim. Në një tarifë për shërbimin, zyra mjekësore paguhet një shumë të caktuar për çdo lloj ose njësi shërbimi të dhënë. Një vizitë në zyrë, teste laboratorike, x-ray, ose shërbime të tjera paguhen individualisht sipas orarit të tarifave. Kjo metodë e pagesës lejon zyrën mjekësore të marrë rimbursimin maksimal për çdo episod të kujdesit.
Pacientët që kanë një plan dëmshpërblimi paguajnë për shërbimet jashtë xhepit dhe kërkojnë rimbursim për shërbimet e mbuluara nga ofruesi i tyre i sigurimeve. Zyra mjekësore bëhet e përfshirë vetëm për shërbimet që kërkojnë autorizim paraprak .
Përveç kësaj, planet e dëmshpërblimit:
- Anëtarët nuk i përkasin një rrjeti të mjekëve
- Asnjë referim nuk kërkohet për vizitat e specialistëve
- Pagesat bëhen në bazë të tarifës së zakonshme, të zakonshme dhe të arsyeshme (UCR) për shërbimet e mbuluara.
Planet e Menaxhimit të Kujdesit
Menaxhimi i planeve të kujdesit kërkon të menaxhojë shpenzimet e kujdesit shëndetësor për anëtarët e tij duke koordinuar dhe planifikuar kujdesin me rrjetin e mjekëve, specialistëve dhe spitaleve. Ekzistojnë katër lloje të planeve të kujdesit të menaxhuara:
- Organizatat e Mirëmbajtjes Shëndetësore (HMOs)
- Organizatat e Preferuara të Ofruesve (PPO)
- Organizatat Exclusive Provider (EPOs)
- Planet e Pikës së Shërbimit (POS)
Dallimet kryesore midis këtyre llojeve të planeve të kujdesit të menaxhuara janë renditur më poshtë.
1. Organizatat e Mirëmbajtjes Shëndetësore (HMOs)
Karakteristika që qëndron më së shumti me planet HMO është metoda e pagimit të kapitalit . Për pagesat e pacientit, ose pagesat e kapitalit, janë fikse, pagesat mujore të marra nga zyra mjekësore për pacientin. Kjo shumë mbetet e njëjtë pavarësisht se sa vizita ka pacienti apo koston e shpenzimeve të kryera dhe madje kur nuk marrin kujdes fare. Karakteristikat e tjera të një HMO janë:
- Të kufizuara për ofruesit e rrjetit, përveç në raste urgjente
- Kërkesat janë të nevojshme për të parë një specialist
- Autorizimi paraprak kërkohet për shërbime të caktuara
- Anëtarët nuk kanë asnjë kopje të zbritshme dhe minimale
2. Organizatat e Preferuara të Ofruesve (PPO)
PPO-të janë të ngjashme me planet e dëmshpërblimit në shumë mënyra. Të dy PPP dhe planet e dëmshpërblimit paguhen me metodën tarifore për shërbim. Në një tarifë për shërbimin, zyra mjekësore paguhet një shumë të caktuar për çdo lloj ose njësi shërbimi të dhënë. Një vizitë në zyrë, teste laboratorike, x-ray, ose shërbime të tjera paguhen individualisht sipas orarit të tarifave. Kjo metodë e pagesës lejon zyrën mjekësore të marrë rimbursimin maksimal për çdo episod të kujdesit. Karakteristikat e tjera të një PP janë:
- Ofruesit brenda dhe jashtë rrjetit të lejuar, pacientët paguajnë më pak kur përdoren ofruesit e rrjetit
- Asnjë referim nuk kërkohet për të parë një specialist
- Autorizimi paraprak kërkohet për shërbime të caktuara
- Anëtarët mund të jenë përgjegjës për deductibles, copays, dhe coinsurance
3. Organizatat Exclusive Provider (EPOs)
EPO-të janë të ngjashme por më kufizuese sesa PPO-të.
- Të kufizuara për ofruesit e rrjetit, përveç në raste urgjente
- Asnjë referim nuk kërkohet për të parë një specialist
- Autorizimi paraprak kërkohet për shërbime të caktuara
- Anëtarët mund të jenë përgjegjës për deductibles, copays, dhe coinsurance
4. Planet e Pikës së Shërbimit (POS)
Planet e POS janë një kryq në mes planeve të PPO dhe planeve të HMO. Planet POS ofrojnë shërbime jashtë rrjetit, megjithatë, disa prej tyre mund të jenë të kufizuara, të reduktuara ose të padisponueshme.
- Ofruesit brenda dhe jashtë rrjetit të lejuar, pacientët paguajnë më pak kur përdoren ofruesit e rrjetit
- Kërkesat janë të nevojshme për të parë një specialist
- Autorizimi paraprak kërkohet për shërbime të caktuara
- Anëtarët mund të jenë përgjegjës për deductibles, copays, dhe coinsurance