Kur sigurimi shëndetësor refuzon të mbulojë një vizitë ER
Nëse e keni prerë vetëm gishtin në një tavolinë, është shumë e qartë se dhoma e urgjencës duhet të jetë ndalesa tjetër. Por jo të gjitha emergjencat janë mjaft të qarta.
Dhomat e emergjencës janë vendet më të shtrenjta për të marrë trajtim mjekësor, kështu që për situatat jo-emergjente, siguruesit duan që anëtarët e tyre të shfrytëzojnë vende të tjera me kosto më të ulët, duke përfshirë qendrat urgjente të kujdesit ose një zyrë ofruesi i kujdesit parësor.
Kur pacientët përdorin pajisje jo-ER, është më pak e kushtueshme për siguruesit, dhe kjo përkthehet në koston më të ulët të përgjithshme të kujdesit shëndetësor dhe primet më të ulëta të sigurimit - për të gjithë. Por në rastin e një situate kërcënuese për jetë ose gjymtyrë, një dhomë emergjente ka të ngjarë të jetë vendi i vetëm që është i pajisur siç duhet për të trajtuar situata të caktuara.
Dhe rebusia është se shumica e njerëzve nuk janë të trajnuar në mjekësi emergjente, kështu që nëse ka dyshime rreth ashpërsisë së një situate mjekësore, gabim në anën e kujdesit (p.sh., duke shkuar në dhomën e urgjencës) në përgjithësi duket si zgjidhja më e kujdesshme.
Himni krijon kontradikta me rregullat e reja të ER
Për pjesën më të madhe, siguruesit paguajnë për ato udhëtime në dhomën e urgjencës. Por Anthem ka shkaktuar kundërthënie me rregulla të reja në Gjeorgji, Indiana, Misuri dhe Kentaki (në fuqi më 1 korrik 2017), që ndryshojnë koston e vizitave të ER në pacientin nëse një rishikim i kërkesës përcakton se situata nuk ishte një emergjencë pas të gjithë.
Një pacient i profilizuar nga Vox shkoi në dhomën e urgjencës në Kentaki me dhimbje të deformuar të barkut dhe ethe. Nëna e saj, një ish-infermiere, e kishte këshilluar që të shkonte në dhomën e urgjencës, pasi simptomat e saj ishin të lidhura me apendiksin , gjë që konsiderohej si një emergjencë mjekësore. Por doli se ajo kishte kistje ovarian, në vend të kësaj, diçka që u theksua vetëm pasi kujdesi mjekësor ishte siguruar në ER.
Himni pastaj i dërgoi një projektligj për më shumë se 12.000 dollarë, duke thënë se kërkesa e saj ishte mohuar, sepse ajo kishte përdorur dhomën e urgjencës për kujdesin jo-emergjent. Pacienti u ankua, duke vënë në dukje se ajo nuk kishte asnjë mënyrë për të ditur se dhimbja e saj nuk ishte një emergjencë derisa mjekët ER nuk e diagnostikuan atë. Përfundimisht, pas apelit të saj të dytë (dhe pas pacientit diskutuar historinë e saj me Vox), Anthem paguar faturën.
Bono ER shpesh shkakton dhimbje koke
Rregullat e reja të Anthem mund të ndikojnë shumë pacientë të tjerë në të katër shtetet. Por faturat e papaguara mjekësore të shkaktuara nga një udhëtim në ER nuk janë të reja.
Disa shtete kanë rregulla të ngjashme për Enrollees Medicaid, me kopje më të larta për përdorim jo emergjent të dhomës së urgjencës (edhe pse në përputhje me rregullat e Medicaid, copays janë ende nominale kur krahasohet me koston e kujdesit të ofruar në ER).
Dhe njerëzit të cilët pa dashje e gjejnë veten në një ER që janë jashtë rrjetit të tyre të sigurimit mund të përfundojnë me një numër të konsiderueshëm të faturave mjekësore, pavarësisht nga fakti se ACA kërkon që planet e shëndetit të moshës madhore të mbulojnë kujdesin emergjent jashtë rrjetit, rrjet.
Këto pretendime kanë qenë prej kohësh i nënshtruar shqyrtimit, me siguruesit e kontrollit të dyfishtë për të siguruar që kujdesi ishte në të vërtetë një emergjencë para se të paguante faturat e ER jashtë rrjetit.
Dhe edhe nëse siguruesi paguan kërkesën sikur të ishte në rrjet, ER jashtë rrjetit nuk është i detyruar të pranojë pagesën e siguruesit si pagesë në tërësi, pasi ER nuk ka asnjë kontratë me siguruesin dhe mund të balancohet faturoni pacientin për pjesën e faturës së mbetur pas pagimit të siguruesit. Nëse do të ishte një strukturë në rrjet, ER do të duhet të shkruajë një pjesë të faturës, sipas kushteve të kontratës me siguruesin. Por nuk ekziston një kërkesë e tillë për pajisjet jashtë rrjetit.
Natyra e kujdesit emergjent e bën të vështirë për pacientët të kërcejnë përmes anëve të sigurimit që përndryshe do të ishin mjaft të drejtpërdrejta.
Në situata jo-emergjente, njerëzit në mënyrë rutinore e quajnë kompaninë e tyre të sigurimit për të kërkuar autorizim paraprak ose kontrolloni me një mjek të kujdesit parësor ose linjën e ndihmës të infermierëve për të parë se çfarë kujdesi rekomandohet. Por në raste urgjente - ose ajo që duket të jetë një emergjencë, nga perspektiva e pacientit - ato gjëra mund të anashkalohen.
Dhe për pjesën më të madhe, kjo është mënyra që duhet të jetë. Nëse bashkëshorti juaj ka një goditje, nuk duhet të shqetësoheni për thirrjen e kompanisë tuaj të sigurimit - duhet të telefononi 911 ose të shkoni në ER sa më shpejt që të jetë e mundur.
Por kur konsumatorët dëgjojnë tregime për siguruesit që mohojnë faturat e ER sepse siguruesi më vonë e konsideroi situatën si jo-emergjente, kuptohet se është shqetësuese. Pacienti në artikullin Vox vuri në dukje se pas eksperiencës që kishte me faturën e saj të ER dhe mohimin e pretendimit të Anthemit, në të ardhmen do të "shkojë në kujdesin parësor dhe ata do të duhet ta detyrojnë [atë] në një ambulancë për të shkuar në dhomën e urgjencës. "
Kuptoni Politikën Tuaj - Para se të jetë një Urgjencë
Sa më shumë që dini për mënyrën se si funksionon plani juaj i sigurimit shëndetësor, aq më mirë do të përgatisni situata kur përfundoni duke pasur nevojë të përdorni mbulimin tuaj. Pra, hapi i parë është të lexoni me kujdes dhe të kuptoni politikën tuaj. Njerëzit priren ta rrinë në një sirtar dhe ta harrojnë atë derisa të kenë nevojë ta përdorin atë, por nuk ka kohë për këtë në një situatë emergjente. Pra, në një kohë kur nuk po përballesh me një nevojë të menjëhershme për kujdes shëndetësor, rrini me politikat tuaja dhe sigurohuni që të kuptoni:
- Shpenzimet e zbritshme dhe jashtë xhepit në planin tuaj, dhe çdo copay që zbatohet për vizitat ER (vini re se disa politika do të heqin dorë nga copay në qoftë se ju përfundojnë duke u pranuar në spital nëpërmjet ER, dhe akuzat do të zbatohet në vend të kësaj juaj i zbritshëm-këto janë llojet e gjërave që do të doni të kuptoni para kohe, prandaj telefononi kompaninë tuaj të sigurimeve dhe bëni pyetje nëse nuk jeni të sigurt se si funksionon plani juaj).
- Nëse plani juaj mbulon kujdesin jashtë rrjetit , dhe nëse po, nëse ka një kapak në shpenzimet tuaja për kujdes jashtë rrjetit. Përveç kësaj, nëse ka më shumë se një ER në zonën tuaj, ju do të doni të përcaktoni cilat janë në rrjetin e planit tuaj dhe cilat nuk janë, pasi që nuk është gjëja që dëshironi të shqetësoheni në një situatë emergjente.
- Nëse plani juaj ka një rregull që do të rezultojë në një mohim të kërkesës për përdorim jo emergjent të ER. Nëse është kështu, njohu veten me përkufizimin e siguruesit tuaj të emergjencës kundrejt jo-emergjencës. Nëse udhëzimet nuk duken të qarta, thirrni siguruesin tuaj që ta diskutojë këtë me ta, në mënyrë që të mund të kuptoni se çfarë pritet nga ju në lidhje me llojin e objektit që duhet të përdorni në situata të ndryshme (Himni i përshkroi udhëzimet në letrën që ata dërguan për anëtarët në 2017, kur rregullat e tyre të reja në Gjeorgji, Indiana, Misuri dhe Kentaki hynë në fuqi).
- Cilat janë kërkesat e siguruesit tuaj në lidhje me autorizimin paraprak për procedurat mjekësore të mëvonshme që rrjedhin nga një vizitë ER.
Çfarë duhet të bëni nëse merrni një faturë të papritur?
Nëse merrni një projekt-ligj më të madh se sa pritej, pas një vizite në ER, drejtohuni tek siguruesi juaj dhe sigurohuni që të kuptoni gjithçka rreth faturës. A është faturë e bilancit nga një ER jashtë rrjetit? Apo është një mohim i kërkesës, sepse siguruesi juaj e konsideroi situatën tuaj jo-emergjente? E para ka tendencë të jetë shumë më e zakonshme, por gjithashtu, për fat të keq, është një situatë ku pacienti ka më pak në rrugën e rekursit.
Nëse keni marrë një faturë të bilancit nga një ER jashtë rrjetit (dmth, siguruesi juaj ka paguar një pjesë të kërkesës, por ER po ju faturon për pjesën tjetër të saj, dhe nuk i shkruan ndonjë nga akuzat sepse ata nuk keni një kontratë me siguruesin tuaj), ka disa gjëra që dëshironi të bëni:
- Kontrolloni me departamentin e sigurimit të shtetit tuaj për të parë nëse ka ligje ose rregullore për mbrojtjen e konsumatorit në shtetin tuaj që adresojnë faturimin e bilancit në situata emergjente. Nuk ka rregullore federale që parandalon faturimin e bilancit nga ofruesit jashtë rrjetit, por disa shtete e kanë trajtuar këtë çështje .
- Nëse nuk ka asgjë që shteti juaj mund të bëjë, të drejtoheni drejt ER-së jashtë rrjetit dhe të shihni nëse do të negociojnë me ju. Ata mund të jenë të gatshëm të pranojnë një shumë më të vogël si pagesë në tërësi.
Nëse keni marrë një njoftim se kërkesa juaj është mohuar, sepse siguruesi juaj ka përcaktuar që situata juaj nuk ishte një emergjencë (dhe ju besoni se ishte, në të vërtetë, një situatë emergjente ose të paktën një në të cilën një person i kujdesshëm do ta konsideronte atë një emergjencë), ju keni më shumë liri veprimi sa i përket procesit të apelimit:
- Nëse plani juaj nuk është i madhëruar, AKK ju garanton të drejtën për një proces të ankesës së brendshme dhe nëse siguruesi ende e mohon kërkesën tuaj, ju gjithashtu keni qasje në një shqyrtim të jashtëm nga një palë e tretë e pavarur (këtu është një përmbledhje se si ankesat punimet e procesit).
- Ju mund të filloni me fillimin e procesit të apelimit të brendshëm me siguruesin tuaj, dhe gjithashtu duke iu qasur departamentit të sigurimit të shtetit tuaj për të parë nëse ata kanë ndonjë udhëzim për ju.
- Mbani gjurmët e asaj që ndodh gjatë procesit të apelimit, duke përfshirë emrat e njerëzve me të cilët flisni dhe çdo komunikim që merrni nga siguruesi juaj. Ju gjithashtu do të dëshironi të mbani spitalin në lak, pasi ata mund të kenë nevojë të paraqesin informacion shtesë për kompaninë e sigurimeve në mënyrë që të demonstrojë se situata juaj e garantonte një udhëtim në ER.
- Nëse ankesat e brendshme dhe të jashtme nuk janë të suksesshme, ju do të dëshironi të adresoni situatën me spitalin. Ata mund të jenë të gatshëm të ulin faturën e tyre ose të krijojnë një plan pagesash të menaxhueshme.
Kontestimet rreth fatit të papritur të ER
Lajmi i udhëzimeve të reja të Anthem në Gjeorgji, Indiana, Misuri dhe Kentaki u prit me një protestë nga pacientët dhe avokatët e konsumatorëve. Kolegji Amerikan i Mjekëve të Emergjencave u kthye me një video të krijuar për të nxjerrë në pah të metat në një sistem që në thelb i detyron pacientët të kuptojnë atë që është dhe nuk është një emergjencë, kur disa situata thjesht nuk mund të vlerësohen pa kryer teste.
Anthem ka thënë se qasja e tyre bazohet në gjuhën që ishte tashmë në kontratat e tyre dhe se standardi "i matur laik" gjithmonë është përdorur, por tani është duke u zbatuar (dmth. Nëse një "laik i kujdesshëm" do ta konsideronte një emergjencë, atëherë kjo është një emergjencë). Por në mënyrë të qartë, kjo është një lëvizje e diskutueshme. Pacientët, ofruesit mjekësorë dhe avokatët e konsumatorëve shqetësohen se praktika mund të përhapet në më shumë sigurues, duke i lënë pacientët pa vendim (në një kohë shumë të paarsyeshme) për të kërkuar kujdes në ER, duke rezultuar në rezultate shëndetësore potencialisht më të dobëta. Por himni, dhe ndoshta siguruesit tjerë që duhet të ndjekin, është përqendruar në financimin e kostos së kujdesit shëndetësor - një detyrë që pothuajse të gjithë pajtohet është e nevojshme, por pak pajtohen se si të arrihen.
Edhe pse mohimet e kërkesave për përdorim të pa-emergjent të ER-së në mënyrë retrospektive po krijojnë konfuzion dhe shqetësim, çështja e faturimeve mjekësore të papritura pas një vizite ER ka qenë një problem i vazhdueshëm që deri më tani fillon politika e re e Anthem. Shtete individuale po punojnë për të trajtuar çështjen në disa raste, por mbetet një problem në shumë zona të vendit.
Megjithëse zgjidhjet duken të dukshme kur shikohen nga këndvështrimi i një avokati të pacientit ose të konsumatorit, është sfiduese që të marrin të gjitha palët e interesuara në bord. Për momentin, konsumatorët duhet të kuptojnë aq sa munden për mënyrën se si punon mbulimi i tyre dhe cilat janë të drejtat e tyre për apelim nëse gjejnë veten me një faturë të papritur pas një vizite në ER.
> Burimet:
> Kolegji Amerikan i Mjekëve të Emergjencave. Mjekët e urgjencës ekspozojnë politikat e dëmshme të urgjencës së himnit me video të re. 17 janar 2018.
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Vështrim i Brendshëm i Kërkesave dhe Apelimeve dhe Procesit të Rishikimit të Jashtëm. 12 prill 2017.
> Shoqata Kombëtare e Komisionerëve të Sigurimeve, Harta: Shtetet dhe Jurisdiksione.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Faturat mjekësore të papritur. 17 mars 2016.