Çfarë nuk mbulohet nga sigurimi shëndetësor është po aq e rëndësishme sa ajo që mbulohet.
Ju nuk mund t'i kuptoni këto gjëra të përbashkëta nuk mbulohen nga sigurimi shëndetësor. Gjetja se ju duhet të paguani një faturë të madhe mjekësore që keni menduar që sigurimi juaj shëndetësor do të paguajë mund të jetë një surprizë e keqe. Ja se çfarë duhet të shikojmë.
1 -
Thyej ligjinSigurimi shëndetësor mund të mos paguajë shpenzimet e kujdesit shëndetësor që keni grumbulluar duke bërë diçka të paligjshme. I njohur si përjashtim i akteve të paligjshme, nëse politika juaj e sigurimit shëndetësor ka një, do të thotë që nuk do të mbuloheni për shpenzimet e kujdesit shëndetësor të shkaktuara nga pjesëmarrja juaj në një akt të paligjshëm.
Ngrini një faturë të dhomës së urgjencës për $ 2,000 kur keni djegur veten duke ndriçuar skarë në piknikin e familjes? Është e mbuluar ndoshta.
Ngrini një pagesë prej 200,000 dollarësh nga njësia e djegjes së kujdesit kritik, pasi keni kapur flokët tuaj në kokainë? Nëse politika juaj e sigurimit shëndetësor ka një përjashtim të paligjshëm të aktit, ai faturë do të vijë tek ju.
Disa shtete kufizojnë përjashtimet e akteve të paligjshme dhe shumë shtete i ndalojnë siguruesit të zbatojnë përjashtimet e mbulimit bazuar në sigurimin e nën ndikimin e drogës dhe / ose alkoolit. Ju mund të kontrolloni me departamentin e sigurimeve në shtetin tuaj për të mësuar më shumë nëse siguruesit lejohen të mohojnë mbulimin në situata që përfshijnë veprime të paligjshme.
> Burimet:
> Reger, Alex. Zyra e Konektikatit për Kërkime Legjislative. Aktin e paligjshëm dhe përjashtimet e drogës dhe alkoolit në politikat e sigurimeve shëndetësore . 1 gusht 2016.
2 -
Vaksinat e UdhëtimitMarrja e fotografive para pushimeve tuaja të jashtme ekzotike? Sigurimi shëndetësor nuk mund të paguajë për vaksinimet tuaja të udhëtimit. Përderisa të gjitha planet e sigurimit shëndetësor të moshës madhore mbulojnë vaksinat e rekomanduara në mënyrë rutinore për kujdes parandalues në SHBA, vaksinat për sëmundjet tropikale që nuk janë një problem ku jetoni ndoshta nuk mbulohen nga plani juaj i sigurimit shëndetësor.
Keni nevojë për një shtënë të tetanozit sepse keni prerë kopshtin tuaj të dorës në oborrin tuaj të pasmë? Ligji ndoshta mbulohet nga sigurimi shëndetësor.
Keni nevojë për një vaksinë të verdhë të verdhë kështu që ju mund të shkoni rafting poshtë lumit Amazon? Jeni të përgatitur të paguani vetë.
Si të merrni Vaccines me kosto të ulët për të rriturit
> Burimet:
> Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve. Vaksinat e rekomanduara sipas moshës.
> HealthCare.gov. Përfitimet shëndetësore dhe Mbulimi. Shërbimet Shëndetësore Parandaluese.
3 -
Autorizimet paraprake nuk garantojnë pagesën nga sigurimet shëndetësoreA mendoni se marrja e autorizimit paraprak nga kompania juaj e sigurimeve shëndetësore për një MRI të shtrenjtë, CT scan, ose procedurë, do të thotë se kompania e sigurimeve ka rënë dakord të paguajë faturën? Mendohu perseri.
Shumë kompani të sigurimeve shëndetësore kërkojnë para-autorizim para se të bëhet një test apo procedurë e shtrenjtë. Por, vetëm për shkak se kompania juaj e sigurimit para-autorizuar një test nuk do të thotë kompania juaj e sigurimit në të vërtetë do të paguajë për të.
Autorizimet e mëparshme në përgjithësi përfshijnë një klauzolë që shkon diçka e tillë: "Ky autorizim nuk është garanci e pagesës. Mbulimi me përfitim është subjekt i domosdoshmërisë mjekësore dhe i përshtatshmërisë së anëtarit. "Kjo do të thotë nëse kompania e sigurimeve vendos pas faktit që testimi ose procedura e shtrenjtë nuk ishte e nevojshme, ajo mund të refuzojë të paguajë faturën edhe pse para-autorizuar testin ose procedurë.
Si të Merrni një Kërkesë Autorizimi Para të Aprovuar
4 -
Statusi i Pranimit Spitalor i Gabuar: Statusi i Vëzhgimit kundrejt Statusit SpitalorSigurimi juaj shëndetësor nuk mund të paguajë për qëndrimin tuaj në spital nëse jeni pranuar si pacient, por kompania juaj e sigurimit mendon se duhet të keni qenë në statusin e vëzhgimit .
Kur të vendoseni në spital, juve ju është dhënë një status. Dy më të zakonshmet janë statusi i spitalit dhe statusi i vëzhgimit.
Pacientët e vëzhgimit janë teknikisht ambulatorë, edhe pse qëndrojnë brenda natës ose edhe më gjatë në një dhomë spitalore, ashtu si pacientët në spital. Në përgjithësi, nëse mjeku juaj pret që ju të jeni në spital përgjatë të paktën dy mesnatë, qëndrimi juaj do të konsiderohet pacient. Por ju nuk do ta dini se cili status ju është caktuar nëse nuk kërkoni.
Statusi i pranimit tuaj është shumë i rëndësishëm për portofolin tuaj . Nëse kompania juaj e sigurimit ose Medicare përcakton se ju duhet të keni qenë në statusin e vëzhgimit kur keni qenë në të vërtetë të pranuar në statusin spitalor, kompania e sigurimeve mund të refuzojë të paguajë faturën e spitalit.
Lloj i një gabimi teknik, vëzhgimi kundrejt gabimeve spitalore lejon kompanitë e sigurimeve shëndetësore dhe Medicare të refuzojnë të paguajnë faturën. Ata do të pretendojnë se qëndrimi spital nuk mbulohet nga sigurimi shëndetësor pasi që spitali i theu rregullat duke ju pranuar në statusin e gabuar.
Në anën e rrokullisjes, nëse jeni të vendosur në statusin e vëzhgimit, pasi që jeni teknikisht ambulator, mund të jeni përgjegjës për një pjesë më të madhe të faturës se sa do të ishit si në spital. Shërbimet ambulatore zakonisht përfshijnë bashkë- sigurim dhe nuk mund të bashkojnë shërbimet së bashku. Pra, ju mund të gjeni veten duke paguar 20 për qind të bashkë-sigurimeve në secilën test gjaku, x-ray, injeksion, Band-Aid dhe trajtim që keni marrë gjatë kohës që jeni në spital si një pacient vëzhgimi.
Ndërkohë që projektligji për pjesën tuaj të kostos për shërbimet ambulatore mund të duket jashtë mase e madhe, mendoni dy herë para se të argumentoni për statusin spitalor. Një sigurues shëndetësor mund të mohojë të gjithë faturën e spitalit në spital, nëse përcakton se kujdesi duhet të ishte siguruar në statusin e vëzhgimit ambulator në vend të një ambulatori.
Nga ana tjetër, nëse do të duhet të qëndroni në një institucion të specializuar për pleqsh pas largimit nga spitali, Medicare do ta mbulojë atë vetëm nëse keni kaluar së paku tri ditë në spital si një spital para se të transferoheni në institucionin e specializuar të pleqve . Koha e kaluar në spital si nën vëzhgim nuk llogaritet në ditët e spitalit të kërkuara për të aktivizuar mbulimin e Medicare për një strukturë të specializuar të infermierisë.
Mësoni më shumë rreth statusit të vëzhgimit, si funksionojnë udhëzimet e vëzhgimit dhe pse kushton më shumë.
> Burimet:
> Qendrat për Medicare dhe Shërbimet Medicaid. Fleta e Informacionit: Rregulli dy-mesnatë. Korrik 2015.
> Medicare.gov. Kujdesi i Kujdesit për Infermierinë të specializuar.
5 -
Kujdesi në shtëpi pleqshMendoni se sigurimi shëndetësor ose Medicare do të paguajë për kujdesin në shtëpi pleqsh kur nuk jeni në gjendje të kujdeseni për veten tuaj? Mendohu perseri.
As Medicare as kompanitë private të sigurimeve shëndetësore nuk paguajnë për kujdes afatgjatë. Ju do të duhet të paguani për shtëpinë tuaj të pleqve, për ndihmën e jetesës, ose për kujdesin shëndetësor në shtëpi nëse nuk keni sigurim afatgjatë të kujdesit .
Kjo nuk do të thotë se Medicare dhe kompanitë e sigurimeve shëndetësore nuk do të paguajnë kurrë për një qëndrim në shtëpi pleqsh. Në fakt, Medicare mund të paguajë për shërbime rehabilituese afatshkurtra dhe të kualifikuara në një shtëpi pleqsh (duke supozuar se keni kaluar të paktën tre ditë në spital si një pacient, përpara se të transferoheni në institucionin e specializuar të pleqve). Por, nuk do të paguajë për shërbime të ruajtjes afatgjatë.
Çështja kryesore këtu është pse keni nevojë për shtëpi pleqsh. Me fjalë të tjera, nëse qëllimi i kujdesit shtëpiak të pleqërisë është rehabilitimi, me fjalë të tjera, nëse jeni duke u përpjekur të rifitoni aftësitë që keni një shans të arsyeshëm për të rifituar, atëherë kompania juaj e sigurimeve shëndetësore mund të paguajë për një shtëpi pleqsh për një periudhë të shkurtër kohore. Për shembull, mund të lejohet që një shtëpi pleqsh të qëndrojë pas një goditjeje debilituese duke marrë terapi intensive fizike, profesionale dhe të folurit për t'ju ndihmuar të ripërpunoni se si të ngriheni nga pozicioni i ulur, të ushqeni veten dhe të lani dhëmbët.
Nëse qëllimi i shtëpisë së pleqve qëndron thjesht kujdesi kujdestar (dmth. Asistencë me aktivitetet e përditshme, më tepër sesa një përpjekje për të rifituar aftësitë e humbura dhe për t'u kthyer në shtëpinë tuaj), atëherë qëndrimi i shtëpisë suaj nuk mbulohet nga sigurimi shëndetësor.
Ka dy përjashtime të dukshme. Medicaid, programi shtetëror i sigurimit shtetëror për njerëzit me të ardhura të ulëta, mbulon kujdesin shtëpiak afatgjatë për njerëzit me të ardhura të ulëta pa pasur asete që të paguajnë për kujdesin e tyre. Gjithashtu, shumë programe hospice ofrojnë një mundësi për kujdesin e qendrës së pleqve në shtëpi ose në spital. Por, meqenëse shërbimet e qendrave të kujdesit janë për personat e sëmurë terminalisht me një jetëgjatësi prej më pak se gjashtë muaj, nuk do të keni nevojë për këtë përfitim për shumë kohë nëse kualifikoheni për të.
Akti i përballueshëm i kujdesit përfshiu një dispozitë të quajtur Akti CLASS (Shërbimi i Ndihmës për Jetën në Bashkësi dhe Programi i Mbështetjes), i cili do t'i lejonte njerëzit të regjistroheshin në një program publik që do të ofronte përfitime për të mbuluar disa nga kostot e kujdesit afatgjatë. Megjithatë, deri në vjeshtë të vitit 2011, një vit e gjysmë pas AKK-së ishte miratuar, qeveria federale kishte eliminuar Aktin CLASS mes shqetësimeve se nuk do të kishte qëndrueshmëri financiare afatgjatë.
Për momentin, njerëzit në thelb kanë tre opsione për mbulimin afatgjatë të kujdesit: Ata mund të përdorin të gjitha pasuritë e tyre, në cilën pikë ata do të kualifikohen për mbulimin e Medicaid ose mund të blejnë një politikë afat-gjatë të kujdesit privat; ata mund të mbështeten në fonde personale për të mbuluar faturat potenciale afatgjata të kujdesit. Duke u bazuar në sigurimin shëndetësor (përveç Medicaid), megjithatë, nuk do të funksionojë.
> Burimet:
> Kaiser Family Foundation. Reforma e Kujdesit Shëndetësor dhe Ligji për Klasa . Prill 2010.
> Medicare.gov. Mbulimi juaj i Medicare-Long-Term Care.
> Medicare.gov. Institucioni juaj mjekësor i mbuluar nga Medicare.