Ndarja e fakteve nga gabimet
Përdorimi i rrethprerjes vullnetare mjekësore mashkullore (VMMC) për të zvogëluar rrezikun e transmetimit të HIV-it tek meshkujt heteroseksualë mbetet një çështje shumë e diskutueshme. Përderisa ka dëshmi të forta se meshkujt e rrethprerë janë më pak të prekshëm nga infeksioni me HIV nëpërmjet marrëdhënies heteroseksuale sesa burrat e parrethprerë, praktika shpesh ngjall kritika të ashpra nga ata që ose nuk e miratojnë rrethprerjen ose vënë në dyshim vlefshmërinë e kërkimit të hershëm.
Një seri testesh të kontrolluara randomisht në Afrikë nga viti 2005 deri në vitin 2007 kanë treguar se VMMC mund të zvogëlojë rrezikun nga transmetimi vaginale në penile nga diku nga 51% në 60%.
Bazuar në përfundimin e këtyre gjykimeve, Organizata Botërore e Shëndetësisë (WHO) dhe Programi i Përbashkët i Kombeve të Bashkuara për HIV / AIDS (UNAIDS) nxorrën rekomandime në vitin 2007 ku thuhej:
"Rrethprerja e meshkujve duhet të njihet si një strategji shtesë, e rëndësishme për parandalimin e HIV-it të fituar heteroseksual tek meshkujt ... (por) nuk duhet të zëvendësojë metodat e njohura të parandalimit të HIV."
Deri në vitin 2011, më shumë se 1.3 milion VMMC ishin kryer, kryesisht në Afrikën Lindore dhe Jugore, ku normat e përhapjes së të rriturve mund të konkurrojnë deri në 26%. Presidenti Obama u angazhua më tej për të mbështetur 4.7 milion rrethprerje deri në fund të vitit 2013.
Rrethprerja si Parandalim: Një Rrugë e Vetme?
Në anën tjetër të çështjes, shumica e të njëjtit hulumtim sugjerojnë se rrethprerja e meshkujve nuk siguron një përfitim mbrojtës të një partneri të pa infektuar femëror në një marrëdhënie serodiskordante .
Ka disa shkaqe të mundshme për këtë anomali, duke përfshirë edhe cenueshmërinë biologjike të natyrshme të femrave dhe, në disa raste, rifillimin e parakohshëm të seksit përpara se plaga e rrethprerjes të ishte shëruar plotësisht.
As nuk ka prova për të sugjeruar se rrethprerja do të zvogëlojë rrezikun e infeksionit tek meshkujt që kanë marrëdhënie seksuale me meshkujt (MSM) , ku rruga primare e infeksionit është seksi anal .
Nëse rrethprerja mund të sigurojë një përfitim mbrojtës tek meshkujt të cilët angazhohen në marrëdhënie seksuale me një partner femër, mbetet po aq e paqortueshme.
Debati i mëtejshëm i nxitjes është fakti se rrethprerjet nuk duket se ndikojnë në normat e transmetimit të HIV-it në vendet e zhvilluara, siç bëjnë ata në popullata të përhapura përgjithësisht të përhapura, si Afrika Sub-Sahariane.
Bazuar në pjesën më të madhe të provave, WHO / UNAIDS ka përshtatur një qasje strategjike duke deklaruar:
"Ndikimi më i madh i mundshëm i shëndetit publik do të jetë në mjediset ku HIV është hyperendemic (përhapja e HIV në popullatën e përgjithshme tejkalon 15%), të përhapur kryesisht nëpërmjet transmetimit heteroseksual dhe ku një pjesë e konsiderueshme e meshkujve (p.sh. më shumë se 80% . "
Në vitin 2011, UNAIDS raportoi se shkalla e përhapjes së të rriturve në Afrikën Sub-Sahariane ishte midis 10% (në Malavi) dhe 26% (në Svaziland). Për krahasim, shkalla e përhapjes së të rriturve në SHBA zë rreth 0.6%.
Peshimi i provave
Midis 1989 dhe 2005, një numër i studimeve vëzhguese në Afrikë vunë në dukje marrëdhëniet midis përqindjes së meshkujve të synetuar brenda një populli me rrezik të lartë dhe normave më të ulëta të infektimit me HIV. Ndërsa disa nga rezultatet ishin bindëse, duke përfshirë një studim të madh të kohortës në Ugandë që tregonte shanset e infeksionit ishin 42% më pak në meshkujt e rrethprerë - ka pasur pothuajse aq shumë studime ose duke kundërshtuar rezultatet ose duke marrë në pyetje përfundimet e autorit.
Në vitin 2005, një rishikim sistematik i 35 studimeve vëzhguese konfirmoi lidhjen midis rritjes së normave të rrethprerjes dhe ritmit të reduktimit të transmetimit nga femra në mashkull. Megjithatë, provat u konsideruan të pamjaftueshme për të garantuar përdorimin e rrethprerjes si një mjet parandalues me bazë popullsie.
Nga viti 2005 deri në vitin 2007, një sërë gjyqesh të kontrolluara me randomizim, të kryera në tre vende afrikane, në fund dhanë prova statistikore relevante në mbështetje të praktikës.
- Në Kenia , 2,784 burra të moshës 18 dhe 24 vjeç u rekrutuan për një studim të udhëhequr nga Universiteti i Illinois. Gjyqi u ndërpre para kohe kur rrethprerja u tregua se kishte një efikasitet prej 53% në parandalimin e transmetimit të HIV.
- Në Afrikën e Jugut , 3,273 burra midis 16 dhe 24 vjeç u regjistruan në një gjykim të financuar nga Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Gjyqi u ndërpre pas 17 muajve pasi rezultatet e ndërmjetme treguan 60% më pak infeksione në grupin e rrethprerë.
- Në Ugandë , 4,996 burra nga 15 deri në 49 vjeç u rekrutuan për një gjykim të kryer nga John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Gjyqi u ndërpre gjithashtu para kohe pasi tregoi një efikasitet prej 51%.
Ndërsa meta-analizat kanë mbështetur gjerësisht gjetjet në kontekstin e epidemisë afrikane, disa kanë vënë në pikëpyetje nëse sfidat e zbatimit, duke përfshirë përdorimin e kondomit të reduktuar dhe mosbashkjen e sjelljes, ende nuk janë adresuar plotësisht.
Mekanizmat e mundshëm biologjik për transmetimin e reduktuar
Një numër i studimeve në vitet e fundit kanë sugjeruar që biomaksi bakterial nën lafshë mund të jetë shkaku i rritjes së rrezikut të transmetimit te meshkujt jo të rrethprerë. Hulumtimet tregojnë se popullsia e dendur bakteriale mund t'i kthejë të ashtuquajturat qelizat e Langerhans në sipërfaqen e lëkurës në "tradhtarë" për mbrojtjen e tyre imune.
Normalisht, qelizat e Langerhans funksionojnë duke kapur dhe transportuar mikrobat pushtues në qelizat imune (duke përfshirë edhe qelizat CD4 ), ku ato janë primed për neutralizim. Megjithatë, kur ngarkesa bakteriale rritet, siç ndodh nën lafshën e sipërme, ndodh një reagim nxitës dhe qelizat e Langerhans infektojnë qelizat me mikrobë fyes sesa thjesht paraqitjen e tyre.
Duke e rrethprerë penisin, bakteret anaerobe nën mbulesën e kofshës nuk janë në gjendje të lulëzojnë, duke lehtësuar kështu reagimin inflamator. Hulumtime të mëtejshme mund të çojnë në zhvillimin e agjentëve mikrobicidë ose strategjive të tjera jo-kirurgjikale për të neutralizuar efektin.
Efektiviteti i programit në Afrikë
Modeli matematikor nga WHO, UNAIDS dhe Qendra e Afrikës së Jugut për Modelimin dhe Analizën Epidemiologjike (SACEMA) sugjeron që në një mjedis të lartë të prevalencës ku seksi heteroseksual është mënyra primare e transmetimit, një infeksion i ri do të shmanget për çdo pesë meshkuj sapo të rrethprerë . Në teori, nëse 90% e meshkujve janë të rrethprerë brenda këtyre popullatave, mund të ketë reduktim shoqëror në infeksionet femërore prej rreth 35% deri në 40% (për shkak të shkallës më të ulët të infektimit në komunitet).
Analizat e kosto-efektivitetit kanë treguar se, duke shmangur këto infeksione, barra në sistemet e kujdesit shëndetësor mund të zvogëlohet thellësisht. Një studim i Provincës së Gautengit në Afrikën e Jugut, ku shkalla e infektimit është mbi 15%, tregon se kostoja e 1,000 circumcisions mashkullore (rreth $ 50,000) mund të prodhojë një kursim kostoje prej mbi 3.5 milionë dollarë në medikamente antiretrovirale , shpenzimet mjekësore dhe / ose shtrimin në spital.
Megjithatë, disa kanë argumentuar se llogaritjet janë tepër optimiste, ndërsa një studim (i debatuar gjerësisht) pohon se zbatimi i programeve të kondomit të lirë është 95 herë më kosto-efektive se sa rrethprerjet në parandalimin e infektimit me HIV.
Në vitin 2013, OBSH miratoi përdorimin e Prepex-it, pajisjes së parë jo-kirurgjikale të meshkujve të rrethprerë. Unaza elastike fleksibël nuk kërkon anestetikë dhe është e lidhur direkt me lafshën, duke prerë furnizimin me gjak. Në rreth një javë, indet e vdekur të prepuzës mund të hiqen pa asnjë plagë ose qepje të hapur. Kjo teknologji e re shpresohet të rrisë numrin e VMMCs nga 27 milion deri në vitin 2020.
A është rrethprerja si parandalim i qëndrueshëm në SHBA?
Nga pikëpamja e kujdesit shëndetësor publik, është e rëndësishme të theksohet se asnjë organizëm global nuk ka rekomanduar kurrë rrethprerjen mashkullore si një opsion për parandalimin e HIV. Është e qartë se ka dallime kyçe në dinamikën e epidemisë afrikane kundrejt asaj të botës së zhvilluar, veçanërisht pasi mbi 60% të infeksioneve të reja në SHBA janë në mesin e MSM.
Përveç kësaj, ndikimi negativ mbi gratë - tashmë të cenueshme për shkak të faktorëve biologjikë dhe socioekonomikë - shihet se tejkalon çdo përfitim të mundshëm të zbatimit në shkallë të gjerë, madje edhe në komunitetet në rrezik ku nivelet e përhapjes heteroseksuale janë të larta. Disa madje besojnë se mesazhet në shënjestër rreth rrethprerjes do të kenë një efekt joproporcionalisht negativ në komunitetet ku stigmatizimi tashmë është i lartë dhe përdorimi i kondomit vazhdimisht bie nën 50%.
Megjithatë, një numër studimesh kanë treguar se rrethprerja neonatale mund të zvogëlojë rrezikun e jetës së mashkullit të SHBA-së për HIV-in e fituar heteroseksuale deri në 20%. Në vitin 2012, Akademia Amerikane e Pediatrisë lëshoi një deklaratë të përditësuar politikash që tregonte se "përfitimet shëndetësore të rrethprerjes mashkullore të porsalindur tejkalojnë rreziqet dhe se përfitimet e procedurës justifikojnë qasjen në këtë procedurë për familjet që zgjedhin atë". Ndër përfitimet e listuara ishin parandalimi i infeksioneve të traktit urinar , kanceri i penisit dhe transmetimi i disa infeksioneve të transmetuara seksualisht , duke përfshirë HIV .
Shumica e mjekëve dhe autoriteteve shëndetësore marrin një pozicion jo të njëanshëm në lidhje me rrethprerjen mashkullore të rritur zgjedhore, duke theksuar se zvogëlohet në vend që të eliminojë rrezikun e transmetimit vaginal-penil të HIV. Aktualisht nuk ka rekomandime në SHBA për përdorimin e rrethprerjes vullnetare të meshkujve për të zvogëluar rrezikun e transmetimit tek meshkujt.
burimet:
Organizata Botërore e Shëndetësisë (WHO) dhe Programi i Përbashkët i Kombeve të Bashkuara për HIV / AIDS (UNAIDS). "Rrethprerja e Meshkujve dhe Parandalimi i HIV-it: Implikimet e Kërkimit për Politika dhe Programim". Montreux, Zvicër. 6-8 mars 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Gjykimi i rastësishëm i ndërhyrjes së rastësishme të rrethprerjes së meshkujve për zvogëlimin e rrezikut të infektimit me HIV: Gjykimi i ANRS 1265". PLOS Mjekësia. 25 tetor 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moisiu, S; Parker, C .; et al. "Rrethprerja e meshkujve për parandalimin e HIV në meshkuj të rinj në Kisumu, Kenia: një gjyq i kontrolluar me rastësi". Lancet. 24 shkurt 2007; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Rrethprerja e meshkujve për parandalimin e HIV në meshkuj në Rakai, Uganda: një gjyq i rastësishëm." Lancet. 24 shkurt 2007; 369 (9562): 657-666.
Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH). "Rrethprerja vullnetare mjekësore mashkullore për parandalimin e HIV". Montreaux, Zvicër; Korrik 2012.
Plani i Emergjencave të Presidentit për Ndihmën e SIDA-s (PEPFAR). "Raporti i tetë vjetor në Kongres." Uashington, DC 1 dhjetor 2011; p 2.
Programi i Përbashkët i Kombeve të Bashkuara për HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalenca e HIV, gjithsej (% e popullsisë, mosha 15-49 vjeç)". Raportimi i progresit të reagimit Global AIDS ndaj UNAIDS 2012. New York City, Nju Jork; 31 mars 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Rrethprerja në meshkujt e infektuar me HIV dhe ndikimi i saj në transmetimin e HIV tek partnerët femra në Rakai, Uganda: një gjyq i kontrolluar me rastësi". Lancet. 18 korrik 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Statusi i rrethprerjes dhe infeksioni i VIH në mesin e MSM: rianalizim i një faze të fazës III të testimit të vaksinës së HIV". AIDS. 15 Maj 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV dhe meshkujt synet-një rishikim sistematik me vlerësimin e cilësisë së studimeve." Sëmundjet Infektive Lancet. Mars 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Rrethprerja e meshkujve dhe marrja e HIV-it dhe transmetimi: studimet e kohortës në Rakai, Uganda." AIDS. 20 tetor 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Rrethprerja e meshkujve zvogëlon dukshëm prevalencën dhe ngarkesën e baktereve anaerobe gjenitale". mBio. 15 shkurt 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; dhe Auvert, B. "Kosto-efektiviteti i rrethprerjes së meshkujve në parandalimin e HIV në një mjedis afrikano-jugor". PLOS Mjekësia. 26 dhjetor 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Kostoja për të rrethpritur Afrikën". Gazeta Ndërkombëtare e Shëndetit të Burrave. 8 nëntor 2008; 7 (3): 307-316
Qendrat e SHBA për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC). "Raporti plotësues i Mbikëqyrjes së HIV-it." Atlanta, Gjeorgji. Dhjetor 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Kosto-efektiviteti i rrethprerjes së porsalindur në zvogëlimin e rrezikut jetik të HIV-it tek meshkujt e SHBA". PLOS Një. 22 janar 2010; 5 (1): e8723.
Akademia Amerikane e Shoqatës Pediatrike (AAP). "Deklarata e Politikave të Rrethit." Pediatri. 1 shtator 2012; 130 (3): 585 -586.