Ardhja e angioplastise dhe stenting ka revolucionuar terapi te semundjes se arteries koronare . Në vend të marrjes së shumë ilaçeve për anginë , dhe në vend të operacionit të madh të anashkalimit , një person me pllaka të rëndësishme të arteries koronare mund të ketë procedurën e ambulancës së kateterizimit në të cilën bllokimi është i shtrirë me një tullumbace (angioplastikë) dhe arteria mbahet pastaj hapur me një stent.
Stentimi është bërë kaq rutinë dhe i përshtatshëm dhe imazhet para dhe prapa të arteries së sëmurë janë kaq të mrekullueshme (madje edhe një klasifikues tipik i 5-të do të impresionohet), se përfitimet e kësaj procedure janë intuitive për mjekun dhe pacientin. Prandaj, shumë, nëse jo, shumica e praktikave të kardiologjisë janë bërë gati pothuajse tërësisht me stent.
Një kaskadë e problemeve
Por nën sipërfaqe, përdorimi i angioplastisë dhe stenteve ka krijuar gjithmonë probleme të reja, që kërkojnë zgjidhje të reja, të cilat vetë krijojnë probleme të reja. Kaskada e problemit - zgjidhja - problemi - zgjidhja - problemi ka shkuar si kjo:
Në ditët e para, angioplastika u përdor vetëm. Pllaka u "thyen" me një tullumbace, duke hapur arterien e bllokuar. Por shpejt u bë e dukshme që një pjesë e konsiderueshme e pacientëve përjetoi restenozë - ringjalljen e indeve, në përgjigje të traumës së angioplastikës - e cila gradualisht do të bllokonte përsëri arterien.
Stentet (tubat e rrjetë metalike të zgjerueshme) janë zhvilluar për të mbajtur arterien e hapur pas angioplastikës dhe për të zvogëluar restenozën. Stentet origjinale të metalit (BMS) ndihmuan mjaft (duke ulur rrezikun e restenozës me rreth gjysmën), por incidenti i restenozës mbeti i lartë sa të jetë i mundimshëm. Kështu u zhvilluan stentët eluting me drogë (DES).
Këto DES janë të veshura me një nga disa ilaçeve që pengojnë rritjen e indeve dhe si rezultat, problemi i restenozës është minimizuar.
Por me përdorimin e përhapur të DES, problemi i trombozës së vonë të stentit u njoh. Tromboza e stentit, koagulimi i papritur dhe zakonisht katastrofik i arteries koronare në vendin e stentit, ka qenë gjithmonë një çështje për disa javë ose muaj pas vendosjes së stentit. Rreziku i trombozës së hershme të stentit zvogëlohet në masë të madhe nga përdorimi i dy ilaçeve kundër plakjes, të cilat pengojnë koagulimin (të ashtuquajturat terapi dyfishtë anti-trombocitike, ose DAPT).
Por pastaj tromboza e vonshme e stentit - tromboza që ndodhi një vit ose më shumë pas vendosjes së stentit - u bë një problem i dukshëm me përdorimin e gjerë të DES. Ndërsa incidenti i vonë i thrombozës së stentit mbetet mjaft i ulët - vlerësohet të ndodhë në një nga 200-300 pacientë çdo vit pas vitit të parë - është pothuajse gjithmonë një ngjarje katastrofike, që çon në vdekje ose në dëmtime të mëdha të zemrës.
Rreziku i trombozës së vonshme të stentit mendohet nga disa ekspertë që të jenë më të larta me DES sesa me BMS, ndoshta sepse droga që pengon rritjen e indeve lë metalin e stentit të ekspozuar ndaj gjakut dhe kështu shkakton potencialisht mpiksjen.
- Lexoni rreth problemit të vazhdueshëm të trombozës së stentit.
Për shkak të kërcënimit të trombozës së vonshme, tani rekomandohet që DAPT të vazhdojë për të paktën një vit pas vendosjes së stentit. Por informacion i ri që vjen nga studimi i botuar kohët e fundit nga DAPT (nëntor 2014) po shkakton shumë doktorë që të rekomandojnë që DAPT të vazhdojë të paktën 30 muaj pas vendosjes së stentit dhe ndoshta përgjithmonë.
Për fat të keq, vetë DAPT shkakton vështirësi substanciale në shumë pacientë. Pacientët që marrin DAPT janë shumë më të prirur ndaj problemeve të gjakderdhjes, disa prej të cilave mund të jenë kërcënuese për jetën. Trauma e rëndësishme (si një aksident me makinë) duke marrë DAPT mund të kthejë një lëndim të moderuar në një fatale.
Dhe kontrollimi i gjakderdhjes gjatë operacionit në një pacient që merr DAPT është pothuajse e pamundur - kështu që pothuajse asnjë kirurg nuk do të veprojë në një pacient që merr këto barna. Në të njëjtën kohë, dëshmitë tregojnë se nëse DAPT ndalet për çfarëdo arsye pas një stent - edhe disa vite pas vendosjes së stentit - ekziston një goditje e menjëhershme në incidentin e trombozës së stentit.
Pra, pacientët pas marrjes së një stent mund të gjejnë veten në një vend të papërshtatshëm. Kirurgu i tyre mund të këmbëngulë që ata të ndalojnë DAPT-in e tyre, në mënyrë që ata të mund të zëvendësojnë fshikëzën e tëmthit ose të zëvendësojnë hipin e tyre dhe kardiologu i tyre mund të këmbëngulë që kurrë të mos e ndalojnë DAPT-in e tyre për çfarëdo arsye.
Pyetja e duhur
Shumë kardiologë fillojnë me "faktin" se stentët janë padyshim trajtimi i zgjedhjes dhe më pas pyesni: "Duke pasur parasysh se kërkohet një stent, si mund ta optimizoj rezultatin e pacientit tim?" Nëse merrni pjesë në ndonjë konferencë moderne të kardiologjisë, do të gjeni të ndryshme ekspertët u mbyllën në debatet e diskutueshme për optimizimin e rezultateve të pacientëve pas përdorimit të stentëve. Duhet të përdoret BMS në vend të DES pas të gjitha? A është brezi i fundit i DES më i sigurt se gjeneratat e mëparshme? Duhet të jepet DAPT për 6 muaj, 12 muaj, 30 muaj, përgjithmonë? Po në lidhje me pacientët stent që kanë probleme me gjakderdhje, ose që kanë nevojë për kirurgji?
Nëse jeni pacient me sëmundje arterie koronare dhe doktori juaj rekomandon një stent, duhet të vendosni shenjën e ndalimit dhe t'i kërkoni mjekut tuaj të rishqyrtojë premisën e tij / saj. Duke pasur parasysh çështjet dhe pyetjet pa përgjigje që marrin pjesë në përdorimin e ndonjë stent, është një stent vërtet e nevojshme? A janë në dispozicion trajtime të tjera që mund të aplikohen para përdorimit të një stent?
Nëse keni sindromë akute koronare - angina të paqëndrueshme ose një atak në zemër - atëherë doktori juaj është pothuajse me siguri e drejtë. Ju jeni në rrezik të menjëhershëm të menjëhershëm për shkak të një pllake të arterieve koronare të paqëndrueshme dhe angioplastika / stentimi ka shumë mundësi qasjen më të mirë për të stabilizuar gjendjen tuaj kardiake.
Por nëse jeni "vetëm" që vuani nga një anginë e qëndrueshme , ose nëse keni një bllokim të rëndësishëm që nuk prodhon ndonjë simptomë, atëherë angioplastia dhe stentimi nuk janë aspak mundësi e vetme - dhe ndoshta nuk është alternativa më e mirë. Rezultatet janë në përgjithësi aq të mira ose më të mira me terapinë mjekësore dhe ndryshimet e jetesës. Dhe mos harroni se një stent nuk është një propozim dikur dhe i bërë; nëse merrni stent, do të jeni në terapi mjekësore afatgjatë - terapi mjekësore shumë serioze - gjithsesi. Për më tepër, shumë ekspertë po vënë në pikëpyetje efektivitetin e terapisë stent për anginë të qëndrueshme .
Kështu: duhet të pyesni mjekun tuaj për të mbështetur një hap. Në vend që të supozohet se një stent është përgjigja dhe pastaj përqëndrimi në të gjitha çështjet mjekësore që vijnë pas përdorimit të stentit, mjeku juaj duhet të pyesë: "Duke pasur parasysh gjendjen kardiake të këtij pacienti, gjendja e përgjithshme shëndetësore dhe perspektiva shpreson dhe aspiratat, cila është terapi optimale për sëmundjen e tij / saj të arteries koronare? "Ka zakonisht një numër opsionesh trajtimi - dhe të gjitha ato duhet të merren parasysh.
Një stent mund të jetë me të vërtetë përgjigja e duhur, por kjo është një vendosmëri që mund të bëhet vetëm pasi të shtrohet pyetja e duhur.
burimet:
Mauri L, DJ Kereiakes, Yeh RW, et al. Dymbëdhjetë ose 30 muaj të terapisë së dyfishtë me antitrombocitën pas stenteve të eluting drogës. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A dhe Chieffo A. Terapi e dyfishtë me antitrombocitën pas stentëve të eluting drogës-Sa kohë duhet të trajtohet? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Stentet e elutingut dhe trombozat koronare: mekanizmat biologjike dhe implikimet klinike. Qarkullimi 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidenca, parashikuesit dhe rezultati i trombozës pas implantimit të suksesshëm të stenteve eluting të drogës. JAMA 2005; 293: 2126.