Çfarë duhet të thotë gjykimi ORBITA për ju
Në nëntor 2017, rezultatet e një gjyqi klinik unik u raportuan në Lancet , menjëherë duke hedhur botën kardiologjike në trazirë. Gjykimi ORBITA sfidoi tre dekada të dogmës kardiologjike lidhur me efektivitetin e trajtimit të anginës së qëndrueshme me stentë . Stents, gjyqi ORBITA përfundoi, nuk ofroi asnjë përmirësim të matshëm klinik në anginë të qëndrueshme kur krahasohet me një procedurë sham.
A mund të jetë se përfitimet që kardiologët i kanë atribuar stenteve gjatë gjithë kësaj kohe janë me të vërtetë për shkak të asgjë më shumë se një efekt placebo? Ekspertët u formuan në linjat e betejës gjatë natës. Një grup deklaroi se gjyqi ORBITA duhet të përfundojë praktikën e stentimit për anginë të qëndrueshme. Grupi i dytë i ekspertëve këmbënguli që gjykimi ORBITA, ndërsa ishte interesant, ishte me të meta fatal dhe nuk duhet të ndryshonte fare praktikën klinike.
Kjo luftë grumbulluese duket si ajo që nuk do të zgjidhet për disa vjet. Kjo, natyrisht, është se si përparon shkenca klinike. Pyetja për ne është: Çfarë është një person që ka të bëjë me anginë të qëndrueshme sot (ndërsa ekspertët janë ende në grindje) që duhej të bënte tani?
Nëse kthehemi mbrapa dhe marrim një vështrim objektiv në të dhënat e disponueshme, rezulton të mos jetë e vështirë për të dalë me një qasje për trajtimin e anginës së qëndrueshme që ka kuptim dhe gjithashtu i përshtatet provave nga provat klinike (përfshirë ORBITA) si ekziston sot.
Stentet për anginë të qëndrueshme
Stentët janë rrjetë teli të cilat janë zgjeruar brenda një arterie të bllokuar gjatë një procedure angioplastike. Në angioplastikë , një tullumbace është fryrë në vendin e pllakës aterosklerotike për të lehtësuar bllokimin. Stenti vendoset njëkohësisht për të mbajtur arterien e hapur.
Angioplastika plus stenting shpesh është referuar nga mjekët si "ndërhyrje koronare perkutane", ose PCI.
PCI u zhvillua si një zëvendësues më pak invaziv për shartimin e anashkalimeve të arteries koronare , një procedurë kirurgjie me zemër të hapur. Meqenëse PCI u zhvillua, përqindja e pacientëve me sëmundje arterie koronare të cilët trajtohen me kirurgji anashkaluese ka rënë ndjeshëm.
Ka raste kur përdorimi i PCI është shumë i rëndësishëm. PCI i menjëhershëm përmirëson ndjeshëm rezultatet e njerëzve që vuajnë nga sindromi akut koronar (ACS) - një sërë problemesh kërcënuese për jetën që shkaktohen nga një bllokim akut i një arterie koronare. Të tre sindromat klinike të shkaktuara nga ACS përfshijnë anginë të paqëndrueshme , infarktin miokardial (STEMI) të nivelit ST të segmentit, dhe infarktin miokardi (NSTEMI) të ngritjes së segmentit jo-ST . Për shumë nga këto sindroma, PCI i shpejtë është krijuar, nga disa studime klinike, si trajtimi i zgjedhjes.
Për shumë vite, stenting ishte gjithashtu trajtimi i zgjedhjes për shumicën e njerëzve që kishin anginë të qëndrueshme, të shkaktuar nga një bllokim më i kronik, i fiksuar dhe i pjesshëm në një arterie koronare. Kjo PCI lehtësoi anginën në këta njerëz ishte e dukshme për të gjithë, dhe supozohet se ata gjithashtu do të kishin një rrezik të reduktuar të sulmeve të mëvonshme të zemrës.
Pastaj, në fund të viteve 2000, gjyqi i COURAGE tregoi se PCI me të vërtetë nuk e zvogëlonte në mënyrë të matshme rrezikun e sulmit në zemër apo vdekjes tek njerëzit me anginë të qëndrueshme, në krahasim me terapi mjekësore agresive . Që nga ajo kohë, udhëzimet klinike u kanë kërkuar kardiologëve të përdorin PCI në anginë të qëndrueshme vetëm për të lehtësuar simptomat e anginës dhe vetëm për njerëzit që nuk mund të trajtohen në mënyrë efektive me ilaçe.
Megjithëse është vështirë të dokumentohet në mënyrë objektive, duket se shumë kardiologë (përkundër asaj që thonë udhëzimet dhe përkundër provave nga provat klinike), kanë vazhduar të përdorin stentin si terapi të vijës së parë për anginë të qëndrueshme dhe jo si terapi e dytë në njerëz që dështojnë me drogë.
Ata e bëjnë këtë, ata do të na tregojnë, sepse asgjë nuk rreh një stent për të hequr qafe anginë.
Në të vërtetë, pothuajse të gjithë kanë besuar se stentat janë mënyra më efektive për të lehtësuar anginën, madje edhe ata që u kanë kërkuar kardiologëve të provojnë terapi mjekësore agresive. Është bërë dogma virtuale: Përkundër të gjitha të metave të saj, stentimi është një mënyrë shumë e besueshme dhe efektive për të trajtuar anginë të qëndrueshme.
Por tani, gjykimi i ORBITA ka hedhur këtë dogmë në trazirë.
Çfarë bëri Studimi ORBITA
Hetuesit e ORBITA testuan një hipotezë befasuese. Ata pyetën: Po sikur lehtësimi i anginës të përjetuar nga pacientët pas një stent nuk është për shkak të hapjes së arteries, por është një efekt placebo? Për të provuar këtë hipotezë, ata krahasuan stentimin aktual me një stenting stërvitje.
Ata regjistruan 200 njerëz me anginë të qëndrueshme dhe të paktën një bllokim të rëndësishëm në një arterie koronare (më shumë se 70 për qind e bllokuar). Pas një periudhe gjashtë javore të optimizimit të trajtimit mjekësor, dhe pas testimeve të thella për matjen e shtrirjes së anginës dhe kapacitetit të ushtrimit të tyre, subjektet u randomizuan për të marrë një stent ose një stent stam. Në procedurën sham, subjektet pranuan të gjithë procedurën PCI, duke përfshirë futjen e një tela përgjatë bllokimit, me përjashtim të rasteve kur asnjë angioplast ose stent nuk u krye. Pas procedurës, të dy grupet morën terapi agresive anti-trombocitike të përdorura në mënyrë rutinore pas PCI .
Pas gjashtë javësh, të gjitha subjektet u testuan përsëri për të matur shkallën e anginës së tyre dhe aftësinë ushtrimore. Hetuesit zbuluan se, ndërkohë që ata që kishin stentë në të vërtetë kishin më shumë përmirësim sesa ata që kishin procedurën sham, diferenca midis dy grupeve nuk ishte e afërt për të qenë statistikisht e rëndësishme.
Prandaj, ata përfunduan, stenting nuk është matshëm më mirë se një procedurë sham për trajtimin e njerëzve me anginë të qëndrueshme.
Reagimet ndaj studimit ORBITA
Një editorial në Lancet që shoqëroi botimin e gjykimit ORBITA deklaroi që ky studim ishte "i thellë dhe i gjerë" dhe kërkoi që udhëzimet formale të trajtimit të rishikoheshin me qëllim që të "ulte" përdorimin e PCI në pacientët me anginë të qëndrueshme.
Kardiologët intervenues (ata që kryejnë PCI), përmes organizatës së tyre (Shoqata për Angiografi Kardiovaskulare dhe Ndërhyrje, SCAI), shpejt lëshuar një kritikë të gjerë të ORBITA. SCAI vuri në dukje, ndër të tjera, se pacientët e regjistruar kishin anginë relativisht të ulët (dmth., Shumë nuk duhet të ishin kandidatë për PCI në radhë të parë); pika kryesore e gjykimit (koha e ushtrimit) është dukshëm subjektive dhe i nënshtrohet ndryshueshmërisë së madhe; studimi është i vogël dhe me kohëzgjatje të shkurtër; dhe një masë e vërtetë objektive e ishemisë së kryer në gjyq (një masë e quajtur "indeksi i pikës së lëvizjes së pikës së lëvizjes së murit") tregoi përmirësim të ndjeshëm me PCI. Prandaj, ata përfundojnë, rezultatet e ORBITA, ndërsa interesante, nuk duhet të përdoren për të ndryshuar praktikën klinike.
Pra, siç mund ta shihni, linjat e betejës janë tërhequr dhe ne duhet të përgatitemi për disa vite të luftës për gërmime.
Çfarë duhet të bëjmë për të gjitha këto?
Prova e ORBITA-s me të vërtetë vë në pikëpyetje se sa PCI efektive është në trajtimin e simptomave të anginës së qëndrueshme. Kardiologët nuk duhet të supozojnë, siç kanë bërë, që lehtësimi i bllokimeve të nivelit të lartë në një arterie koronare do të zhdukë me magji simptomat.
Sidoqoftë, kardiologët intervenues ngrenë shumë probleme legjitime me studimin e ORBITA-s. Ai që na duhet të na godasë si problemi më i madh është ky: Pacientët e randomizuar në këtë sprovë kishin anginë relativisht të ulët, dhe sipas udhëzimeve aktuale shumë prej tyre kurrë nuk duhet të ishin kandidatë për PCI në radhë të parë. Me fjalë të tjera, nuk duhet të presim që stentimi të ketë shumë efekt në pacientë të tillë. Fakti që nuk kishte shumë efekt duhet të ishte i parashikueshëm që nga fillimi.
Në të njëjtën kohë, intervencionistët nuk duhet të marrin shumë ngushëllim në kritikat e tyre të gjykimit. Studimi i ORBITA-s në fakt demonstron se në një kategori të madhe pacientësh që sot marrin rutinë PCI në botën reale (dmth., Njerëzit me "bllokime" të rëndësishme, simptomat e të cilave janë minimale ose të moderuara), stentimi me të vërtetë nuk bën asnjë i matshëm mirë.
Pra, edhe nëse ORBITA nuk justifikon ndryshimin e udhëzimeve formale aktuale, ajo vërtet justifikon ndryshimin e praktikës së gjerë aktuale mjekësore.
Nëse keni Angina të qëndrueshme sot
Stentët kanë revolucionarizuar trajtimin e sëmundjes së arteries koronare. Për njerëzit që kanë një nga sindromat akute koronare, PCI ka rezultuar në zvogëlime të konsiderueshme në vdekjen e hershme dhe aftësinë e kufizuar. Dhe në shumë njerëz me anginë të rëndë, të debilituar të qëndrueshme (një grup që nuk u testua në gjyqin ORIBTA), PCI ka çuar në një përmirësim të madh të simptomave.
Megjithatë, stentet duhet të shmangen sa herë që të jetë e mundur. Përveç rrezikut të përfshirë në punën e vetë procedurës PCI, prania e një stent krijon një problem afatgjatë të menaxhimit, si për mjekun dhe për pacientin, zgjidhja përfundimtare e të cilit mbetet e paqartë. Domethënë, a është gjithmonë e sigurt për të ndaluar ilaçet e fuqishme kundër trombociteve të nevojshme pas PCI? (Veçanërisht, disa pacientë në gjyqin ORIBTA të cilët kishin procedurën sham patën episode të mëdha gjakderdhje gjatë ndjekjes.) Lexoni më shumë rreth problemit të vazhdueshëm me stentë .
Nëse keni anginë të qëndrueshme sot, kardiologu juaj nuk duhet të jetë entuziast për kryerjen e PCI. Stenting nuk do të lehtësojë tërësisht problemin tuaj mjekësor (edhe nëse trajton me sukses anginën tuaj); Përkundrazi, stenting do të tregtisë një problem të menaxhimit kronik për një tjetër.
Në vend që të kërcejnë të drejtën për PCI, në shumicën e rasteve kardiologu duhet të inkurajojë një sprovë agresive dhe të menjëhershme të trajtimit mjekësor anti-anginor dhe personi me anginë të qëndrueshme duhet të mirëpresë idenë e fillimit të trajtimit mjekësor. Të dy palët duhet të jenë të durueshëm, sepse arritja e terapisë optimale mjekësore mund të zgjasë disa javë apo edhe muaj.
Nëse angina e rëndësishme mbetet një çështje edhe pas një gjyqi agresiv të terapisë mjekësore, atëherë duhet të merren parasysh seriozisht stentet. Lexoni më shumë nëse keni nevojë vërtet për stent .
Një Fjalë Nga
Prova ORBITA po krijon trazira të rëndësishme brenda botës së kardiologjisë lidhur me trajtimin e anginës së qëndrueshme.
Sidoqoftë, nëse keni anginë të qëndrueshme, rezultatet e këtij sprova vërtet nuk duhet të komplikojnë shumë trajtimin tuaj, për sa kohë që ju dhe mjeku juaj të shikoni objektivisht në prova.
Ndërsa gjykimi i ORBITA nuk duket të justifikojë një ndryshim në atë se sa duhet trajtuar angina e qëndrueshme, ajo justifikon një ndryshim në mënyrën se si shpesh është trajtuar nga kardiologët aktualë.
> Burimet:
> Al-Lamë R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Ndërhyrja koronare koronare në anginë të qëndrueshme (Orbita): Një gjyq i kontrolluar me dy të verbëri, i rastësishëm. Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (17) 32.714-9. abstrakt
> Brown DL, Redberg RF. Gozhdë e fundit në arkivolin për PCI në Angina të qëndrueshme? Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S01406736 (17) 32.757-5. kryeartikull
> Shoqëria për angiografi kardiovaskulare dhe ndërhyrjet. SCAI shqyrton përparësitë dhe dobësitë e gjyqit PCI Sham. 2 nëntor 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html