Shumica e kardiologëve dhe ekspertëve të lipideve kanë abonuar gjatë në "hipotezën e kolesterolit". Hipoteza e kolesterolit, e thënë thjesht, është se niveli i ngritur i gjakut të kolesterolit LDL është një shkak i drejtpërdrejtë i aterosklerozës . Prandaj, marrja e masave për të ulur nivelet e kolesterolit LDL është një hap i rëndësishëm në uljen e rrezikut tonë për zhvillimin e sëmundjes aterosklerotike kardiovaskulare.
Për dekada me radhë, ekspertët na kanë kërkuar që të ndryshojmë dietat tona në mënyra të dizajnuara për të ulur nivelet e kolesterolit, dhe kompanitë farmaceutike kanë shpenzuar miliarda dollarë për zhvillimin e barnave për uljen e kolesterolit. Hipoteza e kolesterolit është bërë e rrënjosur jo vetëm midis mjekëve dhe kompleksit mjekësor-industrial, por edhe në mesin e popullatës në përgjithësi.
Pra, mund të vijë si një surprizë për të dëgjuar se shumë ekspertë të lipideve dhe kardiologëve tani po pyesin nëse hipoteza e kolesterolit është e vërtetë, pasi të gjithë. Ndërsa debati midis profesionistëve mbi hipotezën e kolesterolit ka ndodhur kryesisht pas skenave dhe jo në sferën publike, kjo nuk pakëson energjinë dhe pasionin e argumentit. Pra, pavarësisht nga deklarimet publike të disa ekspertëve të shquar, hipoteza e kolesterolit nuk është qartazi "shkenca e vendosur".
Hipoteza e kolesterolit
Hipoteza e kolesterolit bazohet në dy vëzhgime të rëndësishme.
Së pari, patologët treguan shumë kohë më parë se depozitat e kolesterolit janë një komponent i rëndësishëm i pllakave aterosklerotike. Së dyti, studimet epidemiologjike - në veçanti, Studimi i Zemrës Framingham - treguan se njerëzit me nivele të larta të kolesterolit në gjak kanë një rrezik shumë më të madh të sëmundjes së mëvonshme kardiovaskulare.
Pastaj, në vitet 1990, studimet klinike të randomizuara treguan se grupet e përzgjedhura të njerëzve me nivele të larta të kolesterolit arritën rezultate të përmirësuara klinike kur nivelet e tyre të kolesterolit LDL u reduktuan me ilaçe statine . Për shumë ekspertë, këto sprova provuan hipoteza e kolesterolit njëherë e përgjithmonë.
Pyetje të reja rreth hipotezës së kolesterolit
Megjithatë, gjatë viteve të ndërhyrjes, hipoteza e kolesterolit është bërë në pyetje serioze. Ndërkohë që disa studime klinike të rastësishme me farmacitë e statinit vazhdojnë të japin mbështetje të fortë ndaj hipotezës së kolesterolit, shumë prova të tjera për zvogëlimin e kolesterolit, duke përdorur ilaçe të ndryshëm nga statinat për të ulur nivelet e kolesterolit, nuk kanë treguar ndonjë përfitim klinik.
Problemi është se, nëse hipoteza e kolesterolit ishte në të vërtetë e vërtetë, atëherë nuk duhet të marrë parasysh se cili drogë përdoret për të reduktuar kolesterolin; çdo metodë e uljes së kolesterolit duhet të përmirësojë rezultatet klinike.
Por kjo nuk është ajo që është parë. Studimet në të cilat nivelet e kolesterolit LDL ishin në thelb dhe në mënyrë të konsiderueshme ulur me niacin , ezetimib , sekuestruesit e acideve biliare , fibratet , inhibitorët CETP , terapi zëvendësuese hormonale në gratë pas menopauzës dhe dietat me yndyrë të ulët, përgjithësisht nuk kanë qenë në gjendje të tregojnë rezultate të përmirësuara kardiovaskulare .
Në të vërtetë, në disa prej këtyre sprovave, një trajtim substancialisht më i keq kardiovaskular u pa, pavarësisht niveleve të përmirësuara të kolesterolit.
Si një përmbledhje e përgjithshme e trupit të testeve të uljes së kolesterolit që është kryer deri më tani, është e drejtë të thuhet se reduktimi i niveleve të kolesterolit me statina duket se përmirëson rezultatet kardiovaskulare, por reduktimi i tyre me ndërhyrje të tjera nuk. Ky rezultat sugjeron fuqimisht se përfitimet e uljes së kolesterolit të parë me terapi statin janë specifike për vetë statinët dhe nuk mund të shpjegohen plotësisht thjesht duke ulur kolesterolin LDL. Për këtë arsye, hipoteza e kolesterolit, të paktën në formën e saj klasike, tani është në dyshim serioz.
Dyshimet në rritje rreth hipotezës së kolesterolit u bënë publike në 2013, me botimin e udhëzimeve të reja për trajtimin e kolesterolit. Në një ndërprerje të madhe me udhëzimet e mëparshme të kolesterolit, versioni i 2013 braktisi rekomandimin për të reduktuar kolesterolin LDL në nivele specifike të synuar. Në vend të kësaj, udhëzimet u përqendruan thjesht në vendosjen se cilat persona duhet të trajtohen me statina. Në të vërtetë, për shumicën e pacientëve, këto udhëzime përgjithësisht janë rekomanduar kundër përdorimit të barnave jo statin për të ulur kolesterolin. Të paktën në heshtje, këto udhëzime braktisën hipotezën klasike të kolesterolit dhe kështu krijuan një polemikë të jashtëzakonshme brenda komunitetit të kardiologjisë.
Rasti për braktisjen e plotë të hipotezës së kolesterolit
Rasti për deklarimin e hipotezës së kolesterolit të vdekur shkon kështu: Nëse kolesteroli i lartë i LDL ishte me të vërtetë një shkak i drejtpërdrejtë i aterosklerozës, atëherë ulja e niveleve të kolesterolit LDL me çdo metodë duhet të përmirësojë rezultatet kardiovaskulare. Por, pas rezultateve të testeve klinike për uljen e kolesterolit duke përdorur shumë agjentë të ndryshëm të reduktimit të kolesterolit, ky rezultat i pritur nuk është ajo që është parë. Pra, hipoteza e kolesterolit duhet të jetë e gabuar.
Statins përfaqësojnë një rast të veçantë kur është fjala për terapinë e uljes së kolesterolit. Statinat kanë shumë efekte në sistemin kardiovaskular, përveç reduktimit të niveleve të kolesterolit dhe këto efekte të tjera (të cilat merren së bashku në stabilizimin e pllakave aterosklerotike) mund të shpjegojnë shumë, nëse jo shumica, të përfitimit të tyre klinik. Drogat që ulin kolesterolin pa këto karakteristika të tjera stabilizuese të pllakave duket se nuk rezultojnë në këtë lloj dobie. Prandaj, është e arsyeshme të supozohet se statinet nuk përmirësojnë me të vërtetë rrezikun kardiovaskular duke reduktuar nivelet e kolesterolit, por mund të jetë duke bërë kështu me anë të këtyre efekteve të tjera, jo të kolesterolit.
Shumë doktorë, dhe një numër i konsiderueshëm ekspertësh të kolesterolit, duket se janë gati të pranojnë këtë linjë të të menduarit dhe të heqin dorë nga hipoteza e kolesterolit krejtësisht.
Rasti për thjesht rishikimin e hipotezës së kolesterolit
Ekspertë të tjerë, me gjasë shumica, ende nuk pajtohen me idenë se nivelet e kolesterolit nuk janë aq të rëndësishme. Ata e mbajnë këtë pikëpamje për shkak të faktit të thjeshtë se, pavarësisht se si e keni prerë atë, kur është fjala për sëmundjet aterosklerotike kardiovaskulare, kolesteroli ka rëndësi.
Pllakat aterosklerotike thjesht ngarkohen me kolesterol. Ne gjithashtu kemi dëshmi të forta se kolesteroli që përfundon në pllakat është dorëzuar atje me grimca LDL. Për më tepër, ka të paktën disa dëshmi që, kur redukton kolesterolin LDL në gjak në nivele shumë të ulëta, mund të filloni gjithashtu të ndryshoni procesin aterosklerotik dhe të bëni pllakat tkurret. Duke pasur parasysh këtë linjë të provave, duket shumë e parakohshme për të pohuar se nivelet e kolesterolit nuk kanë rëndësi.
Ndërsa hipoteza origjinale e kolesterolit mjaftueshëm duhet të rishikohet, kjo është natyra e hipotezave. Hipoteza nuk është asgjë më shumë se një model pune. Ndërsa mësoni më shumë, ndryshoni modelin. Me këtë arsyetim, është koha që hipoteza e kolesterolit të rishikohet, jo e braktisur.
Rishikuar për Çfarë?
Duket e sigurt që kolesteroli është i rëndësishëm në formimin e pllakave aterosklerotike. Gjithashtu duket e qartë se, ndërkohë që kolesteroli i rritur i LDL në gjak korrespondon fuqishëm me rrezikun e aterosklerozës, ka më shumë histori se sa nivelet e gjakut.
Pse disa njerëz me nivele të larta të kolesterolit LDL kurrë nuk zhvillojnë arteriosklerozë të konsiderueshme? Pse disa njerëz me "normale" nivelet e kolesterolit LDL kanë pllaka aterosklerotike të mbushura me kolesterol të përhapur? Pse uljen e niveleve të kolesterolit LDL me një ilaç përmirësuar rezultatet, ndërsa uljen e niveleve të LDL me një tjetër të drogës nuk ka?
Tani është mjaft e qartë se nuk janë vetëm nivelet e gjakut të kolesterolit që janë të rëndësishme - është gjithashtu lloji dhe sjellja e grimcave të lipoproteineve që mbajnë kolesterolin. Në veçanti, është si dhe kur grimcat e ndryshme të lipoproteineve bashkëveprojnë me endotelin e enëve të gjakut për të nxitur (ose vonuar) formimin e pllakave. Për shembull, ne tani e dimë se grimcat e kolesterolit LDL vijnë në "shije" të ndryshme. Disa janë grimca të vogla dhe të dendura dhe disa janë grimca të mëdha me gëzof, të parët që kanë më shumë gjasa të prodhojnë arteriosklerozë sesa këto të fundit. Për më tepër, grimcat e LDL që bëhen të oksiduara janë relativisht toksike ndaj shëndetit kardiovaskular dhe kanë shumë më shumë gjasa të keqësojnë arteriosklerozën. Grumbullimi dhe "sjellja" e grimcave tona LDL duket të ndikohen nga nivelet e aktivitetit tonë, llojin e dietës që hamë, nivelet e hormoneve, të cilat ilaçet na janë përshkruar, dhe faktorë të tjerë që ende nuk janë definuar.
Shkencëtarët po mësojnë shumë më tepër rreth grimcave të ndryshme të lipoproteineve dhe çfarë i bën ata të sillen në mënyra të ndryshme dhe në rrethana të ndryshme.
Në një moment, ne do të kemi një hipotezë të re të rishikuar të kolesterolit që merr parasysh të rejat tona të reja të sjelljes së LDL, HDL dhe lipoproteineve të tjera që përcaktojnë se kur dhe sa kolesteroli që mbajnë është inkorporuar në pllaka . Dhe një hipotezë e tillë e rishikuar (të jetë e dobishme) do të propozojë mënyra të reja për të ndryshuar sjelljet e këtyre lipoproteineve për të zvogëluar sëmundjet kardiovaskulare.
Çfarë lidhje me PCSK9 inhibitorët?
Disa ekspertë kanë pohuar se rezultatet klinike të raportuara tani me frenuesit e PCSK9 kanë shpëtuar hipotezën e kolesterolit, dhe në veçanti, se nuk ka ndonjë rishikim të hipotezës së kolesterolit në dritën e këtyre rezultateve.
Këto studime vërtet treguan se kur një frenues PCSK9 është shtuar në terapinë maksimale të statinës, niveli i kolesterolit të ultë të ulët LDL është arritur në mënyrë tipike dhe me këto nivele të ulëta të kolesterolit është vërejtur një përmirësim i dukshëm në rezultatet klinike.
Por ky rezultat nuk do të thotë se hipoteza klasike e kolesterolit është rikthyer në këtë mënyrë. Personat e studiuar në këto sprova, në fund të fundit, po vazhdonin të merrnin terapi të dozës me dozë të lartë, prandaj po merrnin të gjitha përfitimet "shtesë" të stabilitetit të pllakave që ofrojnë ilaçe statine. Pra, përgjigja e tyre klinike nuk ishte për shkak të uljes së "kolesterolit të pastër". Për më tepër, rezultatet e favorshme të fituara me PCSK9 drogë + statin nuk e mohojnë faktin se ulja e kolesterolit me ilaçe të tjera dhe metoda të tjera në përgjithësi kanë dështuar të tregojnë një përfitim.
Pavarësisht nga rezultatet e parë me frenuesit PCSK9, hipoteza e kolesterolit nuk shpjegon mjaftueshëm atë që është vërejtur në sprovat klinike.
Në fund të fundit
Ajo që duket e qartë është se hipoteza klasike e kolesterolit, niveli më i ulët i kolesterolit, sa më i ulët është rreziku juaj, është shumë e thjeshtë për të shpjeguar ose gamën e rezultateve që kemi parë me studimet për zvogëlimin e kolesterolit ose me metodat optimale për uljen e kolesterolit rreziku kardiovaskular.
Në ndërkohë, ekspertët janë lënë në një vend të pakëndshëm ku hipoteza që kanë rënë me ne për dekada me radhë është thjesht e vjetëruar, por ata nuk janë ende gati me një zëvendësim.
Me këtë në mendje, është e rëndësishme që ju të mbani mend se ndryshimet në stilin e jetës dhe medikamentet e përshkruara për të trajtuar sëmundjet koronare, duke përfshirë barërat që ulin lipidet, kanë provuar përfitime. Kurrë mos ndaloni një kurs trajtimi pa folur më parë me mjekun tuaj.
> Burimet:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimi shtohet në terapinë e statinit pas sindromeve koronare akute. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statinat dhe vdekshmëria me të gjitha shkaktarët në parandalimin primar të rrezikut të lartë: një meta-analizë e 11 gjykimeve të kontrolluara të rastësishme që përfshijnë 65.229 pjesëmarrës. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab dhe rezultatet klinike në pacientët me sëmundje kardiovaskulare. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 Udhëzimi ACC / AHA mbi Trajtimin e Kolesterolit të Gjakut në Reduktimin e Rrezikut Kardiovaskular Atherosclerotic në Të Rritur: Një raport i Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë / Shoqatës Amerikane të Zemrës. J Am Coll Cardiol 2013.